Женское здоровье

Пороговые значения артериального давления (АД) могут использоваться для прогнозирования исхода беременности в странах с низким и средним доходом. При этом только в случае артериальной гипертензии 2-й степени доказан риск неблагоприятных последствий для женщины или ее ребенка. Такой вывод сделан по результатам анализа рандомизированных исследований популяций беременных в Индии, Мозамбике и Пакистане и опубликован в июльском номере журнала Lancet. 

Ученые проанализировали данные 22 рандомизированных исследований с участием 21 069 женщин в возрасте 15–49 лет, у которых были доступны данные об измерениях АД и исходах беременности. АД классифицировали как нормальное при систолическом АД (сАД)

Чуть больше четверти женщин имели повышенное АД (2196) или нетяжелую гипертензию 1-й степени (3751). Артериальная гипертензия 2-й степени (нетяжелая или тяжелая) возникла у 1342 из 21 069 участниц анализа.

Авторы исследования отметили, что зависимость между повышенным АД и более высоким риском неблагоприятных исходов беременности не носила доказательного характера. Напротив, артериальная гипертензия 2-й степени сопровождалась увеличением риска неблагоприятных исходов для ЦНС матери (эклампсия, инсульт, кома или смерть матери) и внутриутробной или неонатальной смерти, особенно мертворождения, по крайней мере, в 2–6 раз.

В 2017 году Американский колледж кардиологии и Американская кардиологическая ассоциация рекомендовали снизить пороговые значения АД для диагностики гипертонии до и во время беременности, отмечая, что повышенное АД увеличивает риск неблагоприятных исходов для беременных и плода. Новое исследование свидетельствует об отсутствии доказательств такого подхода. Тем не менее, авторы работы считают, что при артериальной гипертензии 2-й степени женщине должна оказываться дородовая помощь, призванная снизить осложнения беременности.

Документ разработан рабочей группой, включающей ведущих российских экспертов в области акушерства и гинекологии, педиатрии, неонатологии и инфекционных заболеваний.

Основные положения 

Смертность от COVID-19 у беременных достигает 25%. Имеются данные о более высокой заболеваемости коронавирусной инфекцией беременных в популяции. Инфицированные SARS-CoV-2 беременные должны рассматриваться как группа высокого риска тяжелой заболеваемости и смертности.

Минздрав понизил индекс массы тела, при котором можно говорить о высоком риске развития тяжелых форм заболевания, с 40 до 30 кг/м². Остальные факторы риска тяжелого течения COVID-19 у беременных остались без изменений: хронические заболевания легких (включая среднюю и тяжелую астму), заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия, сахарный диабет, онкологические заболевания, хроническая болезнь почек, заболевания печени.

По-прежнему считается, что передача коронавируса от матери плоду во время беременности маловероятна.

Минздрав уточняет: частота преждевременных родов у пациенток с COVID-19 достигает 25%, преэклампсии – 5,9%, выкидышей – 14,5%, преждевременного разрыва плодных оболочек – 9,2%, задержки роста плода – 25%.

Диагностика COVID-19 у беременных

Помимо стандартных методов определения РНК возбудителя подтвержденным считается случай наличия антител класса IgA, IgM и/или IgG у беременных с клинически подтвержденным COVID-19.

Минздрав рекомендует КТ беременным только при тяжелом течении заболевания. В других случаях решение о проведении КТ принимается врачебной комиссией. При среднетяжелых формах COVID-19 проведение КТ рекомендуется для оценки эффективности лечения и динамики заболевания.

Лечение COVID-19 у беременных

Минздрав рекомендует беременным рекомбинантный интерферон альфа-2бета по решению врачебной комиссии, когда потенциальная польза превышает риск. Назначение противовирусных препаратов беременным — только по жизненным показаниям.

Однако в послеродовом периоде Минздрав рекомендует фавипиравир, в условиях стационара – ремдесивир.

При среднетяжелой и тяжелой пневмонии Минздрав говорит о возможности назначения ингибиторов рецептора ИЛ-6 тоцилизумаба, сарилумаба или ингибитора ИЛ-1бета канакинумаба.

Терапия глюкокортикоидами возможна у беременных при необходимости кислородной поддержки или ИВЛ в течение 10 дней. Курс стероидов не требует постепенного снижения дозы после завершения.

Введение низкомолекулярных гепаринов требуется всем госпитализированным беременным. Возможно назначение препаратов при легком течении COVID-19 при самоизоляции, наличии факторов риска тяжелого течения инфекции или сопутствующих заболеваний, требующих тромбопрофилактики. Препараты назначаются в профилактических дозах на время болезни и 7—14 дней после выздоровления.

В качестве жаропонижающего препарата, помимо парацетамола, допускается назначение целекоксиба в первом и втором триместрах.

Профилактика COVID-19

Рекомендуется вакцинация иммунобиологическим препаратом «Гам-КОВИД-Вак» с 22-й недели беременности, когда потенциальная польза превышает риск.

В июне зафиксирован резкий рост числа летальных исходов среди беременных женщин, рожениц и родильниц с подверженным диагнозом COVID-19. В мае таких случаев было всего пять, в июне уже 17, сообщил директор Института акушерства НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, главный внештатный специалист-акушер Минздрава Роман Шмаков на пленарной сессии XIV Регионального научно-образовательного форума «Мать и дитя» 29 июня.

Последний пик числа летальных исходов беременных женщин и рожениц с подверженным диагнозом «новая коронавирусная инфекция» наблюдался в ноябре и декабре 2020 года. В этих месяцах было зарегистрировано 24 и 22 погибших соответственно. В январе 2021 года их было уже 12. Далее идет резкое снижение до 5-6 случаев в месяц. В мае 2020 года в первую волну пандемии погибли 17 пациенток, уточнил Шмаков.

«COVID — это тоже критическое акушерское состояние, хотя и не связано с прямыми акушерскими причинами. И вот сейчас мы видим — «третья волна». К сожалению, в июле, наверное, мы тоже получим высокие показатели материнской смертности при COVID-19», — сообщил специалист.

Всего по итогам 2020 года в России было зарегистрировано 224 случая материнской смертности. Из них с COVID-19 были ассоциированы 103 эпизода. Наиболее высокие показатели материнской смертности по итогам 2020 года отмечаны в Ульяновской, Амурской, Саратовской, Кировской, Астраханской, Магаданской и Псковской областях, республиках Карачаево-Черкесская, Тыва и Мордовия. Не зарегистрировано случаев материнской смертности в 2020 году в 10 субъектах.

На прошлой неделе глава Минздрава Михаил Мурашко сообщил, что эксперты разрешили прививать беременных женщин «Спутником V». По его данным, около 10 тыс. беременных женщин наблюдаются в связи с заболеванием COVID-19. В Роспотребнадзоре ранее заявляли, что российские вакцины оказались безопасны для потомства и не могут повлиять на фертильность у женщин или мужчин.

Заключения судебно-медицинских экспертиз по уголовным или гражданским искам не всегда бывают квалифицированными. В результате на основании заключения, качество которого вызывает сомнения, врача признают виновным, сообщил президент РОАГ академик РАН Владимир Серов на пленарной сессии XIV Регионального научно-образовательного форума «Мать и дитя» 28 июня, передает корреспондент «МВ».

«В судебно-медицинскую комиссию, как правило, входит несколько специалистов: это могут быть терапевты, хирурги, урологи и один акушер-гинеколог, который закончил институт 15 лет назад и не работает в акушерстве. Поэтому, конечно, заключение судмедэкспертизы бывает очень невысокого качества, но сделать уже ничего практически нельзя. Я не знаю, как эта ситуация должна исправляться, но я постоянно сталкиваюсь с этим», – рассказал специалист.

По его словам, члены президиума РОАГ выступают в качестве независимого эксперта в некоторых судебных разбирательствах, а вот члены региональных обществ это делают редко.

«Региональное общество наверняка понимает роль врача акушера-гинеколога в данной коллизии. Возможно, были сделаны грубые ошибки или, наоборот, ситуация складывается несправедливая, что акушеры-гинекологи обвиняются. Если бы общества оперативнее работали в этом направлении, то и помощь врачам была бы значительно лучше», – уточнил он.

В качестве примера академик привел Кемеровскую область, где за 20 лет коллеги поддержали врачей-акушеров в 156 судебных заседаниях, и более 300 случаев претензий к медорганизациям были урегулированы в досудебном порядке.

Серов не видит возможностей для снижения частоты судебного преследования медиков. По его словам, в этом могло бы помочь развитие института страхования профессиональной ответственности врачей. Но при текущих зарплатах стоимость страховых взносов, которые бы пришлось выплачивать медработникам, неподъемна.

По данным исследования базы данных судебных решений по уголовным делам за 2015–2020 годы большинство врачей-акушеров, обвиняемых в причинении смерти по неосторожности, заявляли о своей невиновности (74,6%). Данные исследования были опубликованы в первом номере журнала «Акушерство и Гинекология» за 2021 год (всего было изучено 49 уголовных дел против 59 врачей).

При этом авторы исследования обращали внимание, что врачи хирургических специальностей, в частности акушеры-гинекологи, относятся к специалистам высокого риска преследования. И «несмотря на определенные сомнения в приговорах, следует понимать, что все заключения судов основаны на судебно-медицинской экспертизе, которая часто далека от совершенства, а порой не совсем объективна».

В ряде случаев оценка действий врача основывается на субъективных критериях и опыте экспертов, зачастую без должного внимания к существующим клиническим рекомендациям и другим нормативным документам. 

Всего в 2020 году по уголовным делам суды признали виновными по меньшей мере 60 врачей (всех специальностей). Такие данные получил «МВ» в ходе собственного расследования. В это число входят обвинительные приговоры и дела, прекращенные по нереабилитирующим основаниям. Еще в 47 случаях обвиняемые были оправданы либо их дела были прекращены по реабилитирующим основаниям, например, из-за примирения с потерпевшим.

До 7% научно-образовательных мероприятий, которые рецензировали эксперты Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ), были отклонены или оправлены на доработку из-за отсутствия образовательного содержания, откровенной рекламы, недостоверных сведений, несоответствия опыта лекторов или несбалансированности программы. Об этом сообщил президент РОАГ академик РАН Владимир Серов на пленарной сессии XIV Регионального научно-образовательного форума «Мать и дитя» 28 июня, передает корреспондент «МВ».

По данным эксперта, из 1545 программ научно-образовательных мероприятий, рецензированных экспертами РОАГ с 2016 по 2021 год, 35 были отклонены, 68 направлены на доработку. Самыми частыми причинами требования доработать образовательный цикл было «неправильное оформление программы», «несоответствие программы заявленной специальности, целевой аудитории или образовательной цели», «недостоверные указания на источники финансирования».

«Мы видим недостаточно высокий научный и практический уровень, мы видим явную совершенно ангажированность, когда люди настроены на рекламирование тех или иных продуктов, связанных с фирмами. Может быть, это и случайные были вещи, но больше 100 мероприятий из 1,5 тыс. это не так уж и мало», – подчеркнул Серов.

Он отметил существенный рост числа образовательных циклов в 2021 году. Так, из 1545 мероприятий, содержание которых проанализировали эксперты, 553 цикла приходится на первое полугодие теущего года (прирост на 57% за счет онлайн-трансляций).

Минздрав одобрил изменения двух разделов инструкции вакцины «Гам-КОВИД-Вак» (торговое название «Спутник V»): «Противопоказания» и «Применение при беременности и период грудного вскармливания». Десятая ведомость изменения размещена на сайте государственного реестра лекарственных средств.

Из противопоказаний векторной вакцины удалена беременность. Введение «Спутника V» беременным теперь разрешено. Период грудного вскармливания оставлен в разделе, применение вакцины в этот период пока противопоказано.

Уточнения даны в другом разделе: «Применение при беременности и период грудного вскармливания». Там указано, что при изучении репродуктивной токсичности на животных негативного влияния на течение беременности, развитие эмбриона, плода и потомства в пренатальный период не обнаружено.

Поскольку опыт клинического применения отсутствует, вакцинация возможна, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, указано в документе.

Беременным теперь разрешено введение «Спутника V», но не «Спутника Лайт». Изменения инструкции второй векторной вакцины касались раздела «Форма выпуска»: увеличилось число первичных упаковок в пачке одного из производителей – АО «Биннофарм». Изменения не коснулись противопоказаний и показаний к применению, это отражено в ведомости изменений «Спутника Лайт» № 2 от 25 июня.

О разрешении введения «Спутника V» беременным в пятницу сообщил министр здравоохранения Михаил Мурашко. Об этом он заявил на заседании президиума Координационного совета при правительстве по борьбе с распространением коронавирусной инфекции.

Министр здравоохранения Михаил Мурашко сообщил, что в России начнут прививать беременных от COVID-19 «Спутником V». Противопоказания для этой категории граждан сняты, заявил он на заседании президиума Координационного совета при правительстве по борьбе с распространением коронавирусной инфекции, сообщает «Фармацевтический вестник».

«Сегодня с учетом положительных результатов доклинических исследований безопасности вакцины, а также накопленных данных по эффективности и безопасности в клинических исследованиях и пострегистрационном периоде экспертами принято решение о снятии противопоказаний для применения вакцины «Гам-КОВИД-Вак» у беременных», — сказал Мурашко. Таким образом, отметил министр, открыта возможность вакцинации беременных с высоким риском тяжелого течения заболевания COVID-19.

О том, что беременных разрешат прививать в ближайшее время, Мурашко говорил 17 июня, сообщал «МВ». По его данным, около 10 тыс. беременных женщин наблюдаются в связи с заболеванием COVID-19.

«Среди беременных COVID-19 встречается и встречаются тяжелые формы», — отметил Мурашко.

В Роспотребнадзоре ранее заявляли, что российские вакцины оказались безопасны для потомства и не могут повлиять на фертильность у женщин или мужчин.

«Российские вакцины от коронавируса прошли необходимые испытания по оценке влияния на потомство, прежде всего на лабораторных животных. Негативных последствий не выявлено. Если вы в настоящее время пытаетесь забеременеть, вам не нужно избегать беременности после вакцинации от COVID-19», — пояснили в Роспотребнадзоре.

Врачи Морозовской детской больницы прооперировали 4-летнюю девочку с очень редким в педиатрической практике осложнением – перекрутом матки. Об этом сообщила 21 июня пресс-служба Департамента здравоохранения Москвы.

Ребенок жаловался на умеренные боли в области пупка и внизу живота, болевые симптомы сопровождались рвотой. Пациентка была доставлена бригадой скорой помощи в Морозовскую больницу, где функционирует единственное в Москве отделение для оказания экстренной помощи детям с гинекологическими заболеваниями.

При ультразвуковом исследовании полости малого таза было обнаружено большое кистозное образование почти 6 см в диаметре, в структуре которого выявлены компоненты тератомы – опухоль яичника. Девочку проконсультировал онколог, было рекомендовано удаление объемного образования и измененных тканей.

«Во время операции были выявлены: конгломерат – скопление лишней ткани, тугой перекрут тела матки в области перешейка, перекрут правых придатков матки, спаянный с прилежащими петлями тонкого кишечника. Это очень серьезные изменения, ведь в случае перекрута матки более чем на 60° наступает необратимая ишемия – уменьшение кровоснабжения», – рассказала заведующая гинекологическим отделением Морозовской детской больницы Светлана Короткова.

Медики отделили образования, устранили перекрут правых придатков матки и тела матки. Учитывая частичное восстановление кровотока, было решено воздержаться от удаления органа. Опухоль правого яичника была удалена.

Через двое суток после операции была выполнена повторная лапароскопия, показавшая, что участки ишемических изменений в области маточной трубы и собственной связки матки значительно уменьшились. Благодаря щадящей методике хирургам удалось сохранить репродуктивную функцию пациентки.

По результатам исследования стало ясно, что перекрут придатов матки вызван опухолью яичника. Послеоперационный период был без осложнений, девочку выписали домой на шестые сутки после операции.

Короткова отметила, что в практике гинеколога, оказывающего помощь детям и подросткам, перекрут тела матки – крайне редкое явление. Механизм развития заболевания четко не определен. Он может быть связан со спаечным процессом, пороками развития. В данном случае наличие большой кисты яичника могло оказать воздействие на тело матки и привести к ее перекруту. Клиническая картина и данные, полученные при обследовании, как правило, неспецифичны. Окончательный диагноз почти всегда ставится во время операции.

Вакцинация беременных от COVID-19 может быть разрешена в России в ближайшие неделю-полторы. Об этом заявил министр здравоохранения Михаил Мурашко на президиуме координационного совета при правительстве по борьбе с коронавирусом 17 июня.

«Появились случаи тяжелого течения заболевания у беременных. Поэтому особое внимание, конечно же, профилактике заражения у этой категории», – пояснил он.

По словам Мурашко, специалисты Минздрава рассматривают пакет документов с научными данными по использованию вакцины «Спутник V» у беременных женщин. И в ближайшие неделю-полторы ведомство вынесет решение.

Министр добавил, что в России около 10 тыс. беременных женщин сегодня наблюдаются в связи с заболеванием COVID-19.

Ранее в Роспотребнадзоре заявили, что российские вакцины безопасны для потомства и не могут повлиять на фертильность у женщин или мужчин. А ученые в США выяснили, что вакцина против COVID-19 безвредна для плаценты.