Женское здоровье

Две трети акушеров-гинекологов (74,6%), обвиняемых по ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), не признавали вину во время судебного следствия. Такие данные были получены в ходе анализа уголовных дел. Полный текст исследования опубликован в первом номере журнала «Акушерство и Гинекология» за 2021 год.

Для поиска информации авторы использовали завершенные приговором суда уголовные дела, которые были внесены в две базы: государственную автоматизированную систему РФ «Правосудие» и систему «Судебные решения РФ» с 1 января 2015 года по 1 января 2020 года. Всего были выявлены и изучены 49 уголовных дел против 59 врачей. Одно дело было прекращено в связи со смертью обвиняемого. Признали вину во время следствия 14 специалистов.

В каждом пятом деле обвиняемыми были сразу два врача: акушер-гинеколог (9 случаев), анестезиолог-реаниматолог (1 случай). Среди обвиняемых преобладали женщины — 44 специалиста (75%). Большинство дел были связаны с родоразрешением (38 эпизодов), из них закончились смертью младенца 23 случая. В половине рассматриваемых дел, связанных с родоразрешением, роды протекали через естественные родовые пути (21 эпизод).

В семи случаях причиной гибели плода вследствие гипоксии и интранатальной аспирации околоплодными водами была задержка по времени выполнения кесарева сечения. В четырех — интранатальная асфиксия плода, тугое обвитие шеи ребенка пуповиной и аспирация инфицированными околоплодными водами (один случай).

Вторая группа летальных случаев младенцев, по версии обвинения, была обусловлена неверной тактикой ведения родов при узком тазе у матери. Причины смерти — закрытые черепно-мозговые травмы в момент протекания родов (3 случая); применение акушерских щипцов и вакуум-экстракции (2 случая); асфиксия в первые часы после рождения (3 случая); дистоция плечиков у плода (1 случай); несвоевременное изменение тактики родоразрешения при кесаревом сечении с последующей смертельной родовой травмой (1 случай); проведение вакуум-экстракции и метода Кристеллера (1 случай).

Наиболее частые причины смерти женщины — кровопотеря во время родов (6 случаев); послеродовые кровотечения (3 случая), неверная тактика ведения родов, непринятие акушером-гинекологом на этапе женской консультации решения о госпитализации, неверный выбор тактики родоразрешения и медикаментозного лечения на этапе акушерского отделения. С летальным исходом во время и после гинекологических операций связаны 11 дел.

Наиболее распространенное наказание в отношении обвиняемых — ограничение свободы на срок два года и дополнительно к ст. 109 УК РФ ст. 47 УК РФ (лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью). В общей сложности восемь врачей оказались на полтора года не вправе заниматься врачебной и иной медицинской деятельностью, связанной с оказанием акушерско-гинекологической помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде. Наказание в виде ограничения свободы на один год назначено трем врачам, на полтора года – четырем. В отношении пяти врачей дела были прекращены в связи с примирением с потерпевшей стороной. В девяти эпизодах преследование прекращено «за отсутствием состава преступления», 11 врачей освобождены в связи с истечением срока давности. Пять врачей попали под амнистию.

Смягчающие вину обстоятельства использовались судами 36 раз (62%), отягчающие — четыре раза (6,8%). Суды принимали во внимание как отягчающие следующие факторы: «при необходимой внимательности и предусмотрительности врач мог и должен был предвидеть последствия кровопотери»; «не вызвал дополнительных сотрудников для оказания экстренной и неотложной помощи при кровотечении»; «недооценил объем кровопотери у роженицы», «не назначил адекватную инфузионную терапию препаратов крови (эритроцитосодержащих компонентов крови и свежезамороженной плазмы крови)».

Как смягчающие рассматривались следующие обстоятельства: наличие малолетних детей; положительные характеристики по месту работы; совершение преступления по неосторожности; наличие постоянного места работы; признание вины; раскаяние в содеянном; частичное возмещение причиненного материального ущерба; многолетний и добросовестный труд в сфере здравоохранения.

Авторы исследования обращают внимание на то, что врачи хирургических специальностей, в частности акушеры-гинекологи, относятся к специалистам высокого риска преследования и, «несмотря на определенные сомнения в приговорах, следует понимать, что все заключения судов основаны на судебно-медицинской экспертизе, которая часто далека от совершенства, а порой не совсем объективна».

«Это те случаи, когда оценка действий врача основывается на субъективных критериях и опыте экспертов, зачастую без должного внимания к существующим клиническим рекомендациям и другим нормативным документам. У следователей и судов имеются порой несколько зачастую противоположных судебно-медицинских заключений, и единственным аргументированным доводом в жалобе родственников является их мнение, что врачи что-то сделали не так. Именно это вызывает у судов правовой диссонанс, и им зачастую приходится опираться исключительно на собственную убежденность и имеющуюся судебную практику», — резюмируют авторы.

Новосибирский областной суд 11 февраля оставил в силе решение о компенсации морального вреда родителям ребенка с синдромом Дауна, рассказали в юридической компании «Стибикина и партнеры». Во время беременности по результатам первого скрининга женщина была направлена на консультацию генетика в Клинический центр охраны здоровья семьи и репродукции. Однако там посчитали, что в группу риска пациентка попала из-за своего возраста. На момент наступления беременности обоим родителям было по 35 лет.

«Несмотря на просьбы пациентки о проведении амниоцентеза, доктор пояснила, что не видит объективных причин для его проведения», — рассказала адвокат Юлия Стибикина. На втором скрининге врачи также не увидели отклонений.

По результатам УЗИ в третьем триместре у плода были выявлены хромосомные аномалии: артезия двенадцатиперстной кишки, гипотелоризм, укорочение плечевой кости. Женщина была направлена на перинатальный консилиум, где узнала, что прерывание беременности на этом этапе невозможно.

«Было проведено преждевременное родоразрешение: новорожденный оказался не только с множественными аномалиями, но и с синдромом Дауна, — рассказали в юридической компании. — Семья наших клиентов была лишена права на предоставление адекватной информации о состоянии здоровья плода, а врач-генетик необоснованно не назначил пациентке проведение инвазивных методов исследования».

Стибикина сообщила «МВ», что подобные дела не единичны в Новосибирской области. Так, недавно медицинский центр «Юнона» пытался обжаловать компенсацию в 1,5 млн руб. роженице, у которой не были обнаружены маркеры хромосомной патологии по результатам УЗИ.

Количество циклов ЭКО в медучреждениях Группы компаний «Мать и дитя» в 2020 году снизилось на 15% – до 15,2 тыс., а выручка за проведение этих процедур – на 10%, до 3,4 млрд руб. Информация об основных результатах деятельности за IV квартал и весь 2020 год опубликована на сайте ГК.

В сообщении отмечается, что снижение произошло из-за пандемии коронавируса: в некоторых регионах ввели ограничения и временно запретили проводить ЭКО. Доля ЭКО по ОМС в 2020 году составила 54% от общего числа циклов.

Число родов в клиниках ГК «Мать и дитя» выросло в 2020 году на 4% – до 7,7 тыс., соответствующая выручка увеличилась на 6% – до 2,4 млрд руб. Главными драйверами роста стали региональные госпитали, например, в Самаре (рост числа родов на 16%) и Новосибирске (на 21%).

По словам гендиректора ГК «Мать и дитя» Марка Курцера, одним из драйверов роста стал значительно расширенный госпитальный комплекс «Лапино», включающий три многопрофильных корпуса. При этом другие госпитали и клиники группы также показали устойчивые результаты за год.

Количество койко-дней в 2020 году увеличилось на 46% – до 116,4 тыс., выручка – на 97%, превысив 6 млрд руб. Наибольший рост числа койко-дней показали отделения онкологии, терапии и травматологии, а выручка в отделениях стационара «практически удвоилась за год».

При этом показатель амбулаторных посещений из-за пандемии снизился на 8% – до 1,6 млн. Выручка по этому направлению снизилась на 2% и составила 4,9 млрд руб.

Всемирная организация здравоохранения предостерегает беременных пациенток от вакцинации препаратом от американской компании Moderna. Такие данные содержатся в руководстве по вакцине, опубликованном на сайте ВОЗ.

Организация считает, что вакцинация беременных возможна, только если предполагаемые преимущества от этого перевешивают риски. Поэтому ВОЗ советует вакцинироваться только женщинам с высоким риском заражения SARS-CoV-2, таким как медицинские работники, и пациенткам, имеющим сопутствующие заболевания, которые повышают риск развития тяжелой формы COVID-19.

ВОЗ отмечает, что пока не располагает достаточным количеством данных о безопасности вакцины от Moderna. Ранее, в январе, организация выпустила такое же предупреждение относительно вакцины Pfizer, также сославшись на недостаток данных.

В документе, посвященном препарату Pfizer, ВОЗ также отмечает, вакцина может быть предложена и кормящим женщинам, входящим в уязвимые группы.  

В то же время Центры по контролю и профилактике заболеваний США (СDС) заявляют, что вакцины Moderna и Pfizer «скорее всего, не представляют особого риска для беременных женщин», передает The New York Times. Однако CDC советуют проконсультироваться со своим врачом перед прививкой.

Рекомендации CDC могут быть полезны для США, где почти каждая женщина имеет возможность проконсультироваться со своим лечащим врачом, считает советник ВОЗ по иммунизации Йоахим Хомбах. По его словам, ВОЗ дает более общие рекомендации, которые подходят для женщин во всем мире, но не все из них могут позволить себе консультацию.

РАРЧ считает избыточным издание отдельного нормативного акта, регулирующего суррогатное материнство (СМ). По мнению экспертов ассоциации, это приведет к грубому нарушению норм Конституции, действующего гражданского законодательства, а также норм в сфере защиты конкуренции.

«Медицинские, правовые, семейные аспекты суррогатного материнства как способа лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий в полной мере урегулированы действующим семейным законодательством, законодательством в сфере охраны здоровья, а также изданными на их основе и в их развитие клиническими рекомендациями», — говорится в открытом заявлении на сайте РАРЧ.

Комитет Госдумы по безопасности разработал законопроект, в соответствии с которым услугами суррогатных матерей не смогут пользоваться не состоящие в зарегистрированном браке мужчины и женщины, пациентки старше 55 лет и иностранные граждане. Документ (имеется в распоряжении «МВ») пока не внесен в нижнюю палату парламента, общественное обсуждение инициативы запланировано на март.

В РАРЧ согласны только с одной из предложенных норм законопроекта — запретом на рекламу. В остальном, по мнению организации, документ содержит положения, не соответствующие действующим законодательным актам, имеет «неприемлемые с медицинских позиций и неточные с точки зрения русского языка формулировки».

Введение полного запрета на оказание этого вида медицинской помощи страдающим от неизлечимого бесплодия иностранным гражданам (включая жителей стран СНГ и других бывших союзных республик) негуманно и представляется избыточной мерой, полагают в ассоциации. Там отмечают, что введение запрета на технологию СМ для иностранцев противоречит позиции Правительства РФ о развитии въездного медицинского туризма. В качестве альтернативы в РАРЧ предлагают строгий контроль за осуществляющими эту деятельность клиниками.

Критикуется также предложение о создании национального реестра суррогатных матерей как «неоправданное вмешательство в частную жизнь гражданина, не имеющее обоснования с медицинских и каких-либо иных позиций» и нарушающее законодательство о персональных данных, а также запрет на использование технологии СМ одиноким людям. При этом РАРЧ признает, что не располагает сведениями о нарушениях, допускаемых медорганизациями при установлении круга субъектов, имеющих право на лечение бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а правовой дефиниции «однополая пара» действующее российское законодательство не содержит.

Названо неоправданным установление возрастных рамок для пациентов: не младше 25 и не старше 55 лет и разрешение на проведение процедуры не ранее, чем через год после регистрации брака, «как не имеющие никакого отношения к медицинской помощи». «Можно было бы принять ограничение по возрасту, если бы оно базировалось на понятии «репродуктивный возраст», который по признанному в мире определению заканчивается в 49 лет. Ограничений по возрасту даже в доступе к ВРТ за счет средств ОМС в нашей стране не существует. Семейное положение не имеет отношения к показаниям для медицинской помощи, для которой важно наличие регулярной половой жизни в течении 1 года без контрацепции», — говорится в обращении ассоциации.

РАРЧ просит не запрещать СМ для иностранных и иных категорий граждан, ссылаясь на то, что за все годы наблюдения в собираемый организацией Регистр ВРТ поступили сведения о 11 196 программах суррогатного материнства, что составляет 1,4% от всех циклов вспомогательных репродуктивных технологий.

«Частота применения ВРТ с участием суррогатных матерей остается практически неизменной. Этот факт свидетельствует о постоянстве доли больных в общей группе пролеченных с применением ВРТ, которым была показана программа суррогатного материнства, увеличение числа программ — следствие ежегодно возрастающей доступности населению лечения бесплодия с применением ВРТ», — резюмируют авторы обращения.

В роддоме больницы № 52 в Москве 29-летняя женщина с пересаженным сердцем успешно родила здоровую девочку. Это стало возможным благодаря современной медицине и команде врачей, сообщила пресс-служба Департамента здравоохранения.

Трансплантацию сердца пациентка перенесла в октябре 2015 года в НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова. Операция была ей назначена из-за диагностированной дилатационной кардиомиопатии, которая явилась осложнением после ОРВИ. Женщина находилась под наблюдением специалистов Центра Шумакова.

В 2020 году у пациентки наступила первая беременность. С ранних сроков трансплантологи пересмотрели спектр иммуносупрессивных препаратов, подобрали схемы и дозировки, необходимые для нормального функционирования пересаженного органа с минимальным риском для развивающегося плода. Эхокардиография показывала, что сердце на всем протяжении беременности работало нормально. 

На сроке 35-36 недель женщина перешла под наблюдение ГКБ № 52. Консилиум из ведущих специалистов больницы и Центра Шумакова принял решение провести ей кесарево сечение с эпидуральной анестезией на 38 неделе беременности.

Операционная бригада из акушеров-гинекологов, кардиологов, неонатологов, анестезиологов провела кесарево сечение 26 января, девочка родилась доношенной, с весом 3 450 г и с хорошей оценкой по шкале Апгар. 

В послеродовой период врачи контролировали концентрацию иммуносупрессивных препаратов в крови женщины и ребенка, показатели клинического и биохимического анализа крови для оценки иммунного статуса и корректировки терапии. Для оценки функции сердца постоянно проводилась эхокардиография.

В роддоме 52-й больницы 30 января 2019 года успешно родила женщина после трансплантации легких – она стала первой в России.

Во всем мире было всего 92 случая успешного завершения родов у пациенток с трансплантированным сердцем и сердечно-легочным комплексом.

Росздравнадзор сообщил, что в 2018 году провел тщательную проверку качества оказания медицинской помощи беременным женщинам и детям в Ростовской области, по итогам которой были выявлены нарушения, а главный врач регионального перинатального центра Валерий Буштырев отстранен от должности. Материалы проверки надзорный орган передал в  Следственный комитет, говорится в сообщении пресс-службы Росздравнадзора. 

Таким образом, в Росздравнадзоре отреагировали на серьезные обвинения бывшего главного акушера-гинеколога Ростовской области Ирины Буштыревой (супруги Валерия Буштырева) в адрес экс-министра здравоохранения региона Татьяны Быковской. В интервью местному изданию «Блокнот-Ростов» Буштырева сообщила о массовых отказах в медицинской помощи роженицам. По ее словам, для снижения показателя младенческой смертности в регионе действовал негласный запрет министра врачам из районов присылать беременных пациенток с потенциальными сверхранними родами на 22-26 неделе беременности в областной перинатальный центр. 

В 2017 году показатель младенческой смертности в Ростовской области составлял 6,5 случая на 1 тыс. родившихся живыми и был выше среднего по России – 5,5. По итогам 2018 года региональный показатель снизился до 5,1 случая, а в 2019 году до 4,7 – ниже среднего по России –  4,9 случая на 1000 родившихся.  

После того, как в 2012 году Россия перешла на новые критерии живорождения (срок гестации от 22-х недель при наличии пульсации пуповины и/или других признаков жизни, вес от 500 граммов), врачи обязаны выхаживать детей с экстремально низкой массой тела, а сами показатели стал жестко контролировать Минздрав. В майских указах президента от 2018 года поставлена цель к 2024 году снизить показатель младенческой смертности до 4,5 случая на 1 тыс. родившихся живыми.  

«МВ» направил запросы в Росздравнадзор, Минздрав России и Минздрав Ростовской области с просьбой прокомментировать информацию о фальсификациях и неоказании медицинской помощи беременным женщинам, а также сообщить, планируют ли ведомства назначать комиссионные проверки. 

На региональных ресурсах конфликт между Быковской и Буштыревой объясняют сведением личных счетов. Татьяна Быковская руководила Минздравом Ростовской области 16 лет и покинула пост в октябре прошлого года по собственному желанию. Сейчас здравоохранение региона возглавляет депутат Госдумы, член Комитета по охране здоровья Юрий Кобзев.

Достоверные данные о передаче коронавирусной инфекции от матери плоду и о выделении вируса с грудным молоком отсутствуют. Об этом говорится в новой версии методических рекомендаций по оказанию помощи беременным с COVID-19 Минздрава России.

Беременность и коронавирусная инфекция

По данным упомянутого в рекомендациях систематического обзора, к наиболее частым клиническим признакам COVID-19 у беременных относятся лихорадка, кашель и миалгия с распространенностью от 30 до 97%. Самые частые отклонения от нормы при лабораторных исследованиях – лимфоцитопения и С-реактивный белок.

Другое масштабное исследование показало, что для беременных характерны те же проявления COVID-19, что и у других больных, чаще всего это лихорадка и кашель, за которыми следуют миалгия и озноб, дисгевзия и утомляемость.

Осложнения

В группе риска развития тяжелых форм COVID-19 – беременные старше 35 лет, которые имеют избыточную массу тела или ожирение, сахарный диабет и хроническую артериальную гипертензию до беременности.

Беременные с коронавирусом значительно чаще, чем без него, родоразрешаются операцией кесарева сечения, имеют новорожденных с низкой массой тела при рождении и преждевременные роды.

Частота преждевременных родов при COVID-19 составляет 14,3–25,0%, преэклампсии – 5,9%, выкидышей – 14,5%, преждевременного разрыва плодных оболочек – 9,2% и задержки роста плода – 2,8–25,0%. Наиболее частое послеродовое осложнение – послеродовые кровотечения (54,5%).

Особенности лечения COVID-19

Лечение подозреваемых и подтвержденных случаев в легкой и среднетяжелой форме заключается в симптоматической терапии, поддержании водно-электролитного баланса организма, постоянном наблюдении за состоянием матери и плода.

В случае тяжелого течения заболевания необходим интенсивный курс терапии, включающий поддерживающее лечение с гидратацией и оксигенотерапией.

Эксперты напоминают, что к применению во время беременности противопоказаны рекомбинантный интерферон альфа-2b, противомалярийные препараты. Лечение антибиотиками в сочетании с противовирусными препаратами должно применяться незамедлительно при наличии предполагаемых или подтвержденных вторичных бактериальных инфекций.

В отличие от предыдущих версий документа, отсутствуют данные о возможности назначения комбинации лопинавир+ритонавир.

Дополнительный анализ данных исследования «EAGeR» (Effects of Aspirin in Gestation and Reproduction) показал благоприятные исходы применения АСК у планирующих беременность женщин, которые ранее пережили выкидыш. Результаты опубликовал журнал Annals of Internal Medicine.

В испытании участвовали свыше 1200 женщин 18–40 лет, перенесших один или два выкидыша и планировавших беременность. В одной группе применялась АСК в низких дозах, в другой – плацебо, в случае беременности режим продолжался до 36 недель.

Как уточняют в NIH, первые результаты исследования были опубликованы в 2014 году. Тогда ученые сочли, что частота выкидышей в двух группах практически не различалась, а частота живорождений была выше для подгруппы женщин с одним предшествующим выкидышем на сроке до 20 недель.

Новый анализ рассматривал приверженность пациенток лечению АСК, учитывал пропуски приема или полное прекращение из-за побочных эффектов. При приеме препарата в течение пяти и более дней в неделю на каждые 100 женщин наблюдалось больше положительных тестов на беременность на 8 случаев, на 15 больше живорождений и на 6 меньше выкидышей в сравнении с группой плацебо. Эти эффекты сохранялись у женщин, которые придерживались применения АСК минимум четыре раза в неделю.

Исследователи предполагают, что использование низких доз АСК при планировании беременности может улучшить исходы у женщин, у которых ранее было 1-2 выкидыша. Приверженность ежедневному приему АСК – ключевой момент для повышения эффективности такого подхода, считают они.

Ученые Белгородского государственного национального исследовательского университета запатентовали новый способ диагностики малого веса новорожденного, позволяющий предсказывать преэклампсию и предупреждать неблагоприятные исходы родов. Исследователи установили ассоциации полиморфизма rs833061 гена VEGFA с весом новорожденного у женщин русской национальности с преэклампсией и отягощенным семейным анамнезом, говорится в сообщении пресс-службы вуза.

Патент на изобретение выдан в декабре 2020 года. Патентообладатель – НИУ «БелГУ». 

При проведении теста проводится выделение ДНК из периферической венозной крови и анализ полиморфизма фактора роста эндотелия сосудов А – rs833061 VEGFA.

«При выявлении аллеля Т прогнозируется вес ребенка в пределах нормы, а выявление аллеля C, напротив, указывает на низкий вес новорожденного. Выявленный генотип ТТ полиморфизма rs833061 VEGFA по итогам молекулярно-генетического обследования женщин с преэклампсией средней тяжести и отягощенным семейным анамнезом, показал, что у них достаточно низкий риск рождения плода с низкой массой тела. Наблюдение за пациентками, участвующими в эксперименте, подтвердило результаты диагностики», – рассказал заведующий кафедрой медико-биологических дисциплин НИУ «БелГУ», профессор Михаил Чурносов.

Эффективность предложенного метода была проверена в результате наблюдений 190 пациенток с преэклампсией. Исследование проводилось на базе Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. В состав исследуемой группы вошли русские женщины, уроженки Центрального Черноземья России, не имеющие родства между собой. Средний возраст пациенток – 26 (±5) лет. 

Задержка роста плода и вследствие этого рождение маловесных детей нередко сочетается с таким осложнением беременности, как преэклампсия, которая относится к одному из наиболее опасных состояний, угрожающих жизни матери и плода. Таким образом, медики получат возможность своевременно диагностировать угрозу низкого веса новорожденного у беременных с осложнениями, а значит, шанс улучшить перинатальные исходы. В отличие от уже используемых технологий применение нового метода возможно на малых сроках беременности. 

По данным Статистического сборника «Здравоохранение в России» за 2019 год, в 2018 году в акушерских стационарах родилось 1,57 млн детей. Из них массу тела при рождении 1999 граммов и менее имели 36897 новорожденных.