Совместно со Школой практической онкологии, мы подготовили эксклюзивный материал про обучение онкохирургов. О своем пути в профессию рассказывают врачи разных специализаций: хирургия опухолей головы и шеи, торакальная хирургия, онкогинекология, онкоурология, хирургия верхних отделов ЖКТ. Дмитрий Фаткуллин (Челябинск), Малик Агасиев (Москва), Елизавета Саркисянц (Новосибирск), Альберт Измайлов (Москва) и Максим Попов (Санкт-Петербург) — резиденты Школы практической онкологии имени Андрея Павленко, это некоммерческий образовательный проект для выпускников ординатуры, который помогает тысячам пациентов с диагнозом рак в разных городах страны.

Специализация «Онкогинекология»

Елизавета Александровна Саркинсянц
Врач онколог-гинеколог, акушер, Новосибирский областной клинический онкологический диспансер, резидент Школы Павленко (Новосибирск).

Занимается диагностикой, терапией и профилактикой заболеваний гинекологического профиля. Дифференцирует доброкачественные и злокачественные опухоли вульвы, влагалища, матки, яичников, фаллопиевых труб. Лечит эктопию и дисплазию шейки матки, аднекситы, сальпингиты, оофориты, кольпиты, вагиниты, вульвиты и другие патологии женских половых органов.

Опишите путь онкохирурга: сколько лет занимает учебы и из каких этапов она состоит?

Медицина — это область, в которой ты учишься долго и постоянно совершенствуешься, даже когда уже стал специалистом. Путь этот долгий, но безумно интересный и насыщенный. Мой путь был таков. Сначала 6 лет медицинского университета на факультете «Лечебное дело», далее интернатура по акушерству и гинекологии. Работала в операционной гинекологического отделения, в акушерстве, на базе роддома — вела беременных, принимала роды и работала в операционной. Спустя 5 лет я получила образование по специальности «Онкология» и уже работала в амбулаторном звене по двум специальностям. Мне довелось работать в центре репродукции, готовила пациенток к ЭКО, после удачных протоколов вела эти сложные беременности и совмещала работу в стационаре. Параллельно получила специализацию по ультразвуковой диагностике, но со временем мне стало это неинтересно — поняла, что не мое.

Затем долгое время работала в частной клинике по двум специальностям — гинеколог и онкогинеколог. Отличный опыт в связи с совмещением двух специальностей, это требовало постоянного обновления знаний, посещения вебинаров, обучений и конференций.

Какие теоретические дисциплины важны для хирургов и почему?

Все важно! Всегда выручают знания общеклинические и из смежных специальностей. Базовые, безусловно, это анатомия, физиология, патофизиология, анестезиология и реаниматология и другие.

Как получать практику, пока учишься в ординатуре? Расскажите, как вы устраивались на практику в отделения?

Я верю, что дорогу осилит идущий. Иногда вижу, как современные ординаторы нехотя познают практические навыки и не всем вообще интересна хирургия. Но я застала еще то время, когда истории писали от руки, к каждому ординатору «приставлялся» врач из отделения, который загружал работой, а в ответ на исполнение, давали делать руками все, что было возможно. Поэтому кто хочет, тот всегда найдет возможности, ну и не забываем про принцип «win-win», ведь в одни ворота играть неинтересно.

В хирургии очень важно найти своего наставника. Расскажите, как вы искали? Как проходила работа с наставником?

Я вымолила своего прекрасного учителя и наставника. Работая в частной клинике, я уже практиковала «малые» операции в гинекологии, но мне хотелось большего. И каждый день, когда я ехала с работы (а путь от работы домой занимал 20км), я говорила: «Господи, дай мне, пожалуйста, учителя, наставника, протяни мне руку в мир “большой” хирургии».

И в какой-то момент коллега сказала, что мой нынешний наставник может взять меня к себе в отделение. Счастью не было предела!

Мне несказанно повезло с наставником, я благодарна за его труд, терпение и то, что он вкладывает в меня. Пока есть связь «наставник-ученик», медицина живет.

Сейчас я нахожусь в команде моего наставника уже в рамках Школы практической онкологии имени Андрея Павленко, где принцип наставничества является ключевым.

За первый год обучения в Школе Павленко мой наставник Вираб Гегамович Сисакян (заведующий гинекологическим отделением в Новосибирском онкодиспансере) научил меня выполнять все объемы малых операций, а из мира большой хирургии — диагностические лапароскопии, циторедуктивные операции при раке яичников (лапаротомия), расширенная вульвэктомия.

Как онкохирург может практиковать мануальные навыки?

Таких возможностей много на сегодняшний день.

Во-первых, лапбоксы — их можно купить на маркетплейсе и тренировать навыки лапароскопии и пространственного мышления в домашних условиях. Даже если нет возможности приобрести, я видела уроки на YouTube, где лапбокс сделан из ведра с отверстиями, нужны только хирургические инструменты, шовный материал и фотокамера на телефоне.

Еще можно ездить в симуляционные центры, если такие есть в вашем городе. у нас в городе есть центр, я езжу туда.

У нас в отделении есть лапаробокс, и в свободное время мы тренируемся на нем. Оперблок отдал нам отработанные инструменты, в детском магазине купили конструктор, счетные палочки и так тренируем координацию и мелкие движения.

Есть множество разных силиконовых наборов, на которых можно дома отрабатывать навыки шитья, такие наборы можно найти там же, на маркетплейсах.

Можно еще шить мясо свиньи и курицы.

Когда я работала в частной клинике, в операционную привезли новый аппарат для электрохирургии, и, чтобы понять его режимы работы, мы укладывали куриное филе на операционный стол, подкладывали пассивный электрод (отводит ток от ткани) и разными насадками пробовали оперировать. Это, наверное, смотрится забавно, но в то же время очень правильно, чтобы знать, как поведет себя электроинструмент уже на живой ткани, во время реальной операции.

Что необычного из практических занятий было во время обучения? Когда я обучалась гистероскопии в Санкт-Петербурге, на курсе мы учились удалять «миомы» на мочевом пузыре свиньи, в слизистую которой было специально зашито куриное сердце.

Наука. Зачем ходить на конференции? Что дают научные доклады? Как вообще совмещать науку и практику в операционной?

Конференции — это возможность услышать выступления коллег по новым исследованиям, интересные доклады о личном опыте лечения и, конечно же, нетворкинг. Можно с кем-то познакомиться, наладить связи, обсудить какие-то важные моменты. Я люблю ездить на конференции, это всегда мини-путешествие, возможность сменить обстановку с пользой для профессии.

Видеоатлас для хирурга / видео операций именитых хирургов. Расскажите реальный случай из практики, когда он вам помог?

Я смотрела на YouTube очень много интервью знаменитых хирургов РФ. И все они говорили о важности наставника на их пути. У некоторых из них есть каналы, где они делятся опытом, видео операций, интересными клиническими случаями. Я стараюсь смотреть все новые видео среди моих подписок. Что-то бывает полезным, появляется насмотренность, также можно посмотреть, как работают руки других хирургов, какие инструменты они используют, в каких комбинациях. Одно из самых интересных — видеть отличную от твоей технику и удивляться, что так тоже можно.

Специализация «Абдоминальная хирургия»

Максим Сергеевич Попов

Врач-онколог, хирург Ленинградской областной клинической больницы, резидент Школы Павленко (Ленинградская область)

Занимается лечением злокачественных новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Самостоятельно оперирует опухоли желудка, тонкой, толстой кишки, печени, пищевода, поджелудочной железы, желчного пузыря, забрюшинного пространства, малого таза. За время работы выполнил почти 300 самостоятельных операций в абдоминальной онкологии, а в течение последних 6 месяцев большая часть операций была выполнена лапароскопическим методом. Соавтор паблика в ВК и телеграм-канала по онкохирургии The Pincet (доказательная хирургия и онкология).
https://t.me/thepincet
https://vk.com/thepincet

Путь к профессии и необходимые качества и навыки
Одно из распространенных заблуждений о становлении онкохирурга — это представление о том, что обучение оперативной технике начинается в ординатуре или на старших курсах медицинского университета. На самом деле, анализируя свой путь ретроспективно, я понимаю, что он начался гораздо раньше — в детстве. Развитие в онкохирургии, как и в любой сложной хирургической специальности, требует не только глубоких медицинских знаний, но и определенного склада личности и наработанных навыков.

Важны склонность к кропотливой работе, усидчивость, внимательное отношение к деталям — качества, которые, казалось бы, мало связаны с хирургией в классическом представлении. Это особенный характер увлечений, развитая мелкая моторика, интерес к механике и технике. В моем случае важную роль сыграли занятия музыкой, которые укрепили кисти рук и развили точность движений пальцев. Я играл на гитаре и балалайке )
Сила, выносливость, координация и ловкость, так необходимые хирургу, закаляются спортом. Помимо физической подготовки, спорт учит терпению, помогает преодолевать чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, а они — неотъемлемая часть нашей работы.

Именно наличие этих предпосылок и наработанных с детства навыков значительно упрощает начало пути в хирургии. Сегодня этот путь всё чаще начинается в специализированных хирургических кружках. Лично я с огромным удовольствием посещал такие занятия. Мы собирались вечерами и по выходным в анатомическом зале или в неформальной обстановке, учились шить и препарировать органы на настоящих тканях, вязали хирургические узлы на ножках стульев во время лекций, обсуждали этапы операций и историю хирургии. За год таких занятий можно основательно погрузиться в мир хирургии, проникнуться ею, ощутить её дух.

Одна из профессиональных страстей для меня — это лапароскопия. Она открывает самые широкие возможности в хирургии. Сначала это были простые манипуляции: перекладывание спичек, продевание колечек и работа ножницами. Со временем я научился шить и вязать узлы. Когда у нас не было специальных инструментов для тренировок и лапароскопического бокса, мы использовали картонную коробку из-под физраствора, проделывали в ней отверстия и приезжали в экстренную операционную одной из городских больниц. Там, к счастью, дежурные врачи, видя наше усердие, предоставляли нам инструменты и разрешали тренироваться.

Но помимо умелых рук необходимо иметь голову. Один из способов тренировки интеллекта и памяти — просмотр операций ведущих хирургов. Я часто пересматриваю видеозаписи, запоминая хитрости и нюансы, которые затем применяю в своей работе. Всегда сложно сделать что-то новое, но, видя работу топовых хирургов, становится легче решиться на перемены и двигаться вперед. Один из таких ютьюб-каналов — это 4SurgeonsClub. Во время онлайн-заседаний клуба ведущие хирурги в неформальной обстановке, за бокалом вина обсуждают этапы операций, делятся опытом и видеозаписями своих операций, дискутируют. Такие эфиры в открытом доступе. То есть, если ты хочешь развиваться, слушать именитых, активно практикующих экспертов, видеть их работу, у тебя нет преград. Во многом именно этот канал вдохновил меня на онкохирургию.

Еще одной особенностью онкологии является работа в специализированных учреждениях, где отсутствуют круглосуточные терапевтическая, кардиологическая, нефрологическая и другие службы (за исключением крупных онкологических центров). Это означает, что нам приходится самостоятельно решать все возникающие проблемы, связанные с пересечением разных медицинских дисциплин. Поэтому онкохирург должен обладать широким кругозором, уметь распознать различные заболевания и правильно направить пациента, если обнаружен не онкологический диагноз.

В нашей специальности невероятно важно найти наставника, а лучше нескольких. Они помогут избежать распространенных ошибок на начальном этапе и болезненного опыта, направят, сэкономят время и силы. Каждый опытный хирург передает вам 20–30 лет своих знаний, позволяя избежать долгих блужданий и сосредоточиться на изучении других аспектов онкохирургии.

Сегодня существуют различные пути к профессии онкохирурга. Мне повезло: сразу после ординатуры по онкологии я стал онкохирургом. Однако многие молодые врачи проходят более длинный путь через ординатуру по общей хирургии с последующим переучиванием. На мой взгляд, это не самый эффективный подход.

Онкохирурги сильны тем, что знают несколько вариантов лечения, не всегда отдавая предпочтение оперативному вмешательству.

И даже завершение ординатуры и работа в онкохирургическом отделении — это еще не гарантия самостоятельной оперативной деятельности. Молодым хирургам часто приходится ждать несколько лет, прежде чем им позволят работать за операционным столом. Это обусловлено сложностью онкологических операций, высокой ценой ошибки и множеством других факторов.

Я вывел для себя несколько принципов, которые, как мне кажется, ускоряют путь к самостоятельной работе:

1. Предсказуемость и надежность. Хирург, чьи действия непредсказуемы, вряд ли получит возможность даже участвовать в отдельных этапах операции. Это большая ответственность для руководителя. На начальном этапе не стоит рассчитывать на быстрый доступ к оперативному полю. Старшим коллегам, прежде всего заведующему, важно убедиться в вашей надежности.

2. Усердие и инициативность. Приходите в операционную заранее, помогайте готовить пациента к операции, тщательно изучайте историю каждого больного, читайте ход операции накануне или смотрите видео. Такой подход повышает ваш авторитет среди коллег и показывает ваше неравнодушие к процессу.

3. Ответственность. Хирургу, который не выполняет свои обязанности должным образом, не доверят ответственные задачи. Точность, внимательность к деталям и безупречное выполнение поручений — залог доверия и профессионального роста.

Специализация «Опухоли головы и шеи»

Дмитрий Маратович Фаткуллин

Хирург-онколог, специалист по опухолям головы и шеи Челябинского областного клинического центра по онкологии и ядерной медицине, резидент Школы Павленко (Челябинск).

Занимается лечением всех видов опухолей головы и шеи. Оперирует на органах головы и шеи: кожа, слюнные железы, щитовидная железа, полость рта, гортань, глотка.

​Как вы пришли в хирургию? Опишите путь онкохирурга: сколько лет учиться, какие этапы?
Еще на первом курсе понял, что стану хирургом, когда был на практике в операционной и не упал в обморок. Увидел вживую мастерство хирургов и почувствовал, что хирургия — самая интересная для меня работа.

Это о хирургии в целом. А связать свою жизнь именно с онкохирургией я решил, когда работал медбратом в онкоцентре, в реанимации. Там понял для себя, что онкохирургия — это та дисциплина, которая сочетает в себе и серьезную, интересную работу, и ремесло, и науку. А меня все время интересовало это сочетание ремесла и науки. Поэтому я нашел себя в онкохирургии.

Путь в онкохирургию. Во-первых, база это 6 лет университета. Далее тебя ждут два года в ординатуре по онкологии или хирургии.

Практики, конечно, всегда не хватает, это такая профессия, в которой практика нужна как воздух: чем больше, тем лучше. Поэтому очень важно найти подходящую клиническую базу и наставника, так как это позволит активно и плодотворно обучаться.

Для тех, кто хочет большего, всегда есть возможности для развития. После ординатуры я поступил в Школу Павленко. Это аналог международного fellowship (специализации) по хирургической онкологии, который за счет наставничества и большого количества практики позволяет хирургу с базовым опытом стать за два года самостоятельным хирургом-онкологом по определенной локализации.

Какие теоретические дисциплины важны для хирургов и почему?

Безусловно, здесь важны все дисциплины, наука онкология таит в себе такую интересную идею, глубину, что нам нужно знать практически всё. Понятно, что всё знать невозможно, но мы должны всегда стремиться к этому, потому что все дисциплины важны в этой сложной профессии.

Для хирурга самое важное — это анатомия, особенно топографическая. Моя специализация — опухоли головы и шеи, это значит, что для нас важно знать и понимать: ЛОР-болезни, челюстно-лицевую, пластическую и реконструктивную хирургии. Мы должны знать и норму, и патологию.

Как получать практику, пока учишься в ординатуре? Расскажите, как вы устраивались на практику в отделения?

С третьего курса много времени уделял безвозмездной работе, волонтерству в экстренных больницах. Это были ночные дежурства. Волонтерил в разных больницах нашего города, выбирал разных хирургов, подход которых мне больше нравился, которым больше доверяли, и с ними ходил на дежурства. Иногда это было по 2–3 раза в неделю. Побывал практически во всех больницах скорой помощи в нашем городе.

Так я постепенно учился шить, параллельно с этим погружался и в теорию, учил анатомию. Но, самое основное, ты приближаешься к практике, узнаешь патологию изнутри. Уже знаешь четко и прицельно, что хочешь читать и ради чего. У тебя появляется большое желание осваивать. С 3 по 5 курс я побывал во множестве больниц.

Работая уже в онкоцентре, я познакомился с врачами моего нынешнего отделения. Мне предложили побывать на операции по поводу опухолей головы и шеи, и я оказался в этом отделении. Вот так началась моя история в этой специальности.

С 5 курса я все свободное время старался ходить на операции, договаривался, чтобы меня брали в операционные. Сначала много смотрел, учился, со временем ассистировал. Дома читал, учился, изучал сначала анатомию, потом осваивал эти знания на практике. Днем на операциях была практическая часть, а дома я перечитывал, разбирал, правильно ли я все понял. На следующий день всё снова. Отпрашивался с пар, бывало. С преподавателями мне везло, они вставали в положение, всегда помогали мне, видя стремление. Я объяснял, что будет серьезная операция,что я хочу стать хирургом. И чаще всего меня отпускали.

После студенчества, уже в ординатуре, я прошел все хирургические отделения нашего онкологического центра, не только опухолей головы и шеи, знал патологию разных специализаций. Затем, после ординатуры, поступил в Школу Павленко, в рамках обучения продолжаю работать в отделении и ежедневно получать практику под руководством наставника, Александра Олеговича Гузя (заведующий отделением опухолей головы и шеи Челябинского онкоцентра). На данный момент освоил или попробовал все объемы операций, которые делаются в нашем отделении.

В хирургии очень важно найти своего наставника. Расскажите, как вы искали? Как проходила работа с наставником?

Так как я с 3-го курса понял, что хирургия — это мое, то стал сразу задаваться этим вопросом. Видел, что есть разные хирурги, к ним нужен разный подход.

Кто-то ругается, кто-то не ругается; кто-то не подпускает тебя к операционному столу, кто-то дает тебе больше свободы.

В отделение опухолей головы и шеи Челябинского онкодиспансера, где я сейчас учусь и работаю, сначала меня привел мой первый учитель-наставник, я везде хвостиком за ним ходил, задавал вопросы, а он мне объяснял. Возвращаясь домой я читал, а после вновь задавал глупые вопросы, что-то было странно было, что-то непонятно.

Сейчас мои наставники — это, в первую очередь, заведующий нашим отделением Александр Олегович Гузь и все врачи отделения, потому что ты учишься не только у своего непосредственного учителя, но и берешь что-то у всех старших коллег.

В обучении я очень настойчивый человек, задаю миллион вопросов, чтобы всё досканально понять, и это не всем может нравиться. А в этом отделении я встретил людей, которые терпеливо отвечали на все мои вопросы. Я мог приходить в любое время. Никогда меня не отправляли, не отказывали, поддерживали в этом. Постепенно начал делать уже практические шаги, мне начали давать манипуляцию за манипуляцией, когда чувствовали, что я что-то осваиваю, давали все больше, больше, больше этапов и тем самым появлялась и уверенность. Да, на этом пути были и проблемы и свои разочарования, но это нормально. Эти вопросы также решались наставниками в диалоге, подсказывали, выступали в качестве психотерапевтов. Очень важно найти человека, схожего с твоим настроем, по твоим амбициям, темпераменту.

Мне повезло найти такого человека, таких людей, учителей. И теперь я пытаюсь внедрить это дальше, ординаторам нашего отделения, сейчас я уже сам учу, начинаю обдумывать преподавательскую методику. Научиться быть наставником это тоже работа, тяжелая и большая.

Как онкохирург может практиковать мануальные навыки?

В нашей профессии база — это вязание узлов. В студенческие годы я был в кружке по оперативной хирургии, с ребятами мы участвовали в знаменитой в нашей стране хирургической олимпиаде, ездили в Москву, участвовали в других конкурсах. Нашим самым любимым занятием было вязание узлов. Вязали узлы повсюду: на всех парах, на стульях, на коленках. Везде, где возможно, мы вязали узлы, отрабатывали скорость, как базовый навык, усложняли, надевали перчатки, в перчатках вязали узлы, я намазывал руки салом, мылом, чтобы было скользко. Шитье начинаешь на губке, да, действительно, затем приобретали свиные ножки, куриные ножки. Всё, что можно было сшить, я шил.

За всем этим практическим на мой взгляд должна следовать очень огромная проделанная работа дома. Тренировка. Навык не на человеке. И в последствии ты должен идти уже подготовленным, у тебя руки должны быть развитыми. А также до сих пор считаю, что важно руки всегда поддерживать в физической форме. Я каждый день стараюсь с утра делать гимнастику для рук и пальцев, эластичность, растяжку. У меня существует комплекс. Ну и различная физическая активность позволяет развивать силу в руках, ну и вообще в организме в целом.

В нашей специализации, опухоли головы и шеи, также очень важны навыки микрохирургии. Почти всё свободное, нерабочее время я проводил за микроскопом. Покупал куриное бедро, выделял сосудистый пучок и разрезал, сшивал сосуды. Постоянно, постоянно, постоянно шил на фруктах: срезал верхнюю кожицу, сшивал кожу виноградинки, мандаринки, тоже с тоненькой ниткой, которую используют в микрохирургии под микроскопом.

И до первой своей реальной операции, наверное, я очень много курочек перешил. Но опять же мой главный постулат, который я теперь передаю ординаторам: перед тем, как что-то сделать в операционной, вам предстоит большая, огромная работа дома — ментальная, мануальная. Надо отработать, продумать всё. Всё должно быть доведено до автоматизма, руки должны быть идеальные.

Также я слежу за мастерами хирургии в сети: обожаю смотреть интервью или кадры их работы. Смотрю и пытаюсь в точности повторять интересные манипуляции с ножницами. Например, смотрел, как работает торакоабдоминальный хирург Андрей Борисович Рябов, наставник Школы Павленко.

В операционной я до сих пор обращаю внимание на то, как оперируют более старшие коллеги, копирую без фанатизма, но все время присматриваюсь. Важна насмотренность, ты смотришь чужие операции и уже в свою технику берешь лучшее от других хирургов, пытаешься применить в своей практике.

Еще я периодически тренируюсь с зажимами и ножницами делать различные движения. Это позволяет развивать необходимую хирургическую пластичность, скорость, динамичность в операции.

Наука. Зачем ходить на конференции? Что дают научные доклады? Как вообще совмещать науку и практику в операционной?

Наша работа в больницах во многом рутинная, довольно-таки однотипная. А наука позволяет нам развиваться в разном и всегда быть в тонусе, интересоваться новым, быть более пластичным, вносит разнообразие. Наша профессия прекрасна тем, что мы можем развиваться постоянно. И в хирургии, и в науке — это все нас обогащает. Всегда есть что почитать, посмотреть, сделать. Участие в научно-практических конференциях помогает анализировать свою работу, делиться ей, обсуждать и узнавать, что делают другие. Помогает понимать, правильно ли мы делаем, главное, для чего мы это делаем.

Все-таки хирургия – больше, чем ремесло. Если в работе сочетать развитие мануальных навыков с научным подходом, думаю, что для здоровья наших пациентов это будет только на пользу. Да, совмещать довольно тяжело, но это необходимо. Хирургия — всегда жертвенная специальность, мы всегда чем-то жертвуем, но для этого хирургия и создана. Это всегда поиск баланса между всеми аспектами своей профессиональной и личной жизни. Найти свой баланс для меня значит оставаться счастливым в этой тяжелой хирургической жизни.

Почему хирурги любят журнальные клубы? Почему они так востребованы у молодых врачей? Плюсы такого формата?

В медицине (и не только в ней, конечно) есть такой формат обучения — журнальные клубы, они позволяют развить научные и аналитические навыки. Например, как это устроено в Школе Павленко: мы с нашими наставниками и преподавателями собираемся в зуме каждые две недели по средам и обсуждаем заранее выбранную научную статью.

Журнальные клубы позволяют глубже понять обсуждаемую тему. Приобрести под руководством опытных врачей, онкологов, хирургов, специалистов смежных специализаций навык правильного чтения или анализа статей. Когда молодой врач учится этому в одиночку, то проходит более длинный путь. Нельзя сказать, что это неправильный путь, просто более длинный, но тоже вполне эффективный (самостоятельная работа с научными публикациями). В формате журнального клуба дискуссии помогают этот процесс все-таки здорово ускорить.

Видеоатлас для хирурга / видео операций именитых хирургов. Расскажите реальный случай из практики, когда он вам помог?

Видеоатлас — это такое образовательное пособие. В хирургии это как правило, видео ключевых этапов операций с параллельным комментарием эксперта, именитого хирурга. Пока по нашей специализации таких видеоатласов нет. Конечно, в мировой сети масса разных видео по опухолям головы и шеи, от разных специалистов, но это всё несколько разрозненно. Нет видео некоторых этапов операций и нет их четких разборов с комментариями. В Школе Павленко мы мечтаем сделать такой образовательный материал и по опухолям головы и шеи (по колоректальной хирургии, хирургии желудка, панкреато-билиарной и бариатрической хирургии такой атлас уже сделан силами экспертов школы, он лежит в бесплатном доступе). Так что моя мечта — начать снимать видео для атласа по нашей специализации, по опухолям головы и шеи.

Лично мне просмотр таких видео очень помогает в работе. Еще в ординатуре я каждый день просматривал операции. Даже когда у нас родилась дочь и я оставался с ней сидеть, то включал видео операций, отсматривал их вместе с дочкой, это было очень забавно со стороны, конечно. Но я постоянно смотрел, смотрел по несколько раз одно и тоже и каждый раз замечал какую-то деталь, которую потом применял в практике. Интересовался, читал сам и спрашивал у старших коллег, стоит ли так делать по их опыту. До сих пор периодически я стараюсь пересматривать свой собранный за это время архив, свою большую личную видеобиблиотеку на ютьюбе. В современном мире видеоатласы, видеозаписи операций действительно важный ресурс для развития онкохирурга.

Специализация «Торакальная онкохирургия»

Малик Вагифович Агасиев

Врач-хирург Московской городской онкологической больницы №62, выпускник Школы Павленко (Москва)

Занимается диагностикой и лечением онкологических заболеваний грудной клетки: оперирует на лёгочной ткани, бронхах, трахее, средостении, пищеводе, вилочковой железе. Участник профильных конференций в Сингапуре-2023 и Сан-Диего 2024.

Путь в онкохирургию

Сначала, когда только начинаешь заниматься хирургией, львиную долю времени отдаешь отработке мануальных навыков: вяжешь узлы на стуле, вообще на всех возможных поверхностях. На любую подходящую поверхность привязываешь лигатуру — и вперед. Сначала работаешь над качеством, потом можешь делать уже на скорость. Зашивали кожу на курицах, как и все, наверное.
Затем ты отрабатываешь навыки уже в операционной – это, конечно же, главное место для получения практического опыта. И тут очень важна этапность. Я не сразу всему научился. Поначалу мне давали зашивать какую-то одну структуру. Затем чуть побольше. Затем позволяли отработать отдельно какие-то этапы операции. И только после наработанного со временем объема ты делаешь операцию полностью от начала до конца, и то под присмотром своего наставника, конечно же.

Путь хирурга-онколога — это отдельная тема. К онкохирургии я пришел не сразу, начинал с экстренной хирургии. Там я занимался разными хирургическими проблемами, например, травмы при ДТП, ножевые ранения, аппендициты, патологии брюшной полости.
В торакальную хирургию я попал во время одного из своих дежурств, уже будучи доктором. К нам поступил пациент с ножевым ранением в грудную клетку. Я планировали пойти на торакотомию, но в том случае обошлось без неё. Мы просто задренировали плевральную полость, кровотечение остановилось, и всё закончилось благополучно.

В тот момент я понял, что, если бы пошел на торакотомию, то, наверное, я бы чувствовал себя неуверенно, некомфортно и, вероятно, не очень хорошо справился бы с этой задачей. Тогда я начал ходить в отделение к торакальным хирургам, отделением в нашей тюменской больнице тогда заведовал Дмитрий Даниилович Сехниаидзе. Я начал постоянно приходить, смотрел операции, старался получше узнать анатомию грудной клетки. В целом посмотреть, как вообще в этой специализации проводятся операции, какие есть особенности. И мне всё это так сильно понравилось! По сути, в этом отделении первыми в Тюмени начали делать торакоскопические операции (через проколы).

Так я и приходил сюда каждый свободный день. Мной всегда двигал интерес. Ставок в отделении тогда не было, я это знал и сильно не рассчитывал на место, но мне просто всё очень сильно отзывалось, плюс я мог что-то перенять в свою экстренную хирургию. А потом чудесным образом один доктор из отделения перешел в другую больницу, место освободилось, и мне предложили попробовать.

Если разложить путь онкохирурга по этапам, то, когда я учился, это было так, сейчас могло что-то измениться. Проходишь 6 лет медвуза. Затем 2 года ординатуры, например, по специальности «Общая хирургия». Затем тебе нужен сертификат по онкологии, если ты хочешь именно в онкохирургию. Если больница заинтересована в тебе как в сотруднике отделения, тебе помогают устроиться на первичное обучение (около полугода), для получения сертификата по онкологии на кафедре онкологии, соответственно. И ты после работы ходишь на эти лекции. После прослушанного курса сдаешь экзамен, получаешь сертификат.

Сейчас для будущих торакальных хирургов, насколько я знаю, нет этой первички в 4–6 месяцев, нужен отдельный сертификат именно по торакальной хирургии, то есть это полноценные еще два года обучения.

Какие теоретические знания важны
Помимо профильных знаний для онкохирурга важно понимать химио- и радиотерапию. То есть нужно быть не только хорошим хирургом, но и понимать основы лекарственного лечения. Важны основы реаниматологии, потому что пациенты после операции, особенно после операции на пищеводе — это тяжелые пациенты. И в таком случае ты усиленно проводишь нутритивную поддержку, инфузионную терапию и все прочее.

Да, если это какой-то сложный случай, то ты, разумеется, можешь посоветоваться с реаниматологами. Но, если случай простой (например, надо посчитать водный баланс), то ты можешь это сделать сам, не привлекая реаниматологов.

В идеале, конечно, быть эрудированным специалистом, потому что пациенты поступают со всевозможной патологией помимо. То есть это может быть человек с онкологическим диагнозом, при этом страдающий диабетом. Или пациент после инфаркта и с аритмиями. И тебе нужно хотя бы общее представление об этих болезнях, чтобы понимать, кому ты можешь провести операцию, кому нет. Какие критические показатели, где порог операбельности/ неоперабельности.

Наставничество в хирургии
Как рассказал выше, я пришел в отделение торакальной хирургии тюменского онкодиспансера к Дмитрию Сехниаидзе практически случайно, так он стал моим наставником. Когда он уже в Москве стал наставников Школы Павленко, и был открыт набор на бесплатное обучение, я подал заявку, прошел сложный отбор и попал, как и хотел, к нему. Сейчас, уже выпустившись из школы, я продолжаю работать в МГОБ №62 под его руководством.

Так что Дмитрий Даниилович стал моим наставником тогда и остается им по сегодняшний день. Наверное, в учителе ты ищешь родственную душу, того, кому всё интересно в этой сфере, кто горит своим делом.

Еще для молодого онкохирурга важно, чтобы наставник не мешал. Дмитрий Даниилович просто прекрасный пример наставника, который доверяет, дает свободу, не давит на тебя. Он стоит за спиной и смотрит. Что называется, под руку никогда не говорит. Но, если видит, что нужна помощь, он сразу же помогает. Например, ты не можешь никак вену или артерию выделить. Спрашиваешь, очень четко дает два-три точных совета, и у тебя сразу все получается. Такой опыт ты запоминаешь на всю жизнь. Это очень важно в наставнике.

Специализация «Онкоурология»

Альберт Аделевич Измайлов

Врач-онколог, онкоуролог Московской городской онкологической больницы №62, резидент Школы Павленко (Москва).

Занимается диагностикой и лечением злокачественных новообразований органов мочеполовой системы. Лечит различные виды злокачественных опухолей: рак почки, простаты, мочеточника, мочевого пузыря, яичка, уротелиальный рак, рак полового члена.

Телеграм-канал

Путь онкохирурга

Медицинские вузы не выпускают готовых онкохирургов как таковых. Как правило, это специалисты с двумя сертификатами. Сначала нужно получить базовое медицинское образование – это шесть лет. Далее, в течение двух лет пройти ординатуру (во многих других странах нет ординатуры, есть только резидентура, которая длится около пяти лет). Например, у вас первый или второй сертификат онколога и один из сертификатов — сертификат узконаправленного специалиста. Например, если возьмем нашу специальность, онкоурология, то во всем мире онкоурологией занимаются урологи, и им не нужен второй сертификат онколога, чтобы заниматься онкоурологией.

Теоретические знания
Теоретически дисциплины в обучении хирургов важны практически все: нужно базовое медицинское образование, нужны знания анатомии, патологической анатомии, топографической анатомии. Важно понимать, как идут биохимические процессы в организме, чтобы оценивать, как идет реабилитация пациентов после операции. По моему мнению, важны все дисциплины, потому что хирург, особенно онкохирург, это не просто человек, который работает руками, это прежде всего человек, который работает головой. Голова уже передает навык на руки.

Получить практику во время обучения
Получить практику, пока учишься в ординатуре, можно. Все зависит от твоих стремлений и задач. Если заведующий и команда отделения видят, что ты стремишься обучаться, то со временем, постепенно какие-то этапы операции ты будешь выполнять самостоятельно.

Наставничество в хирургии
Наставничество в хирургии, как и, наверное, в любой специальности — это очень важно, так передаётся личный опыт, передаются все hard и soft skills, которые есть у наставника, в том числе и навыки общения с пациентами.

Искать наставника мне не пришлось, Школа Павленко выполняет эту функцию, все наставники проекта это ведущие специалисты в своих сферах.

Как онкохирургу можно тренировать мануальные навыки
Есть очень интересное исследование, которое показывает, что PlayStation позволяет улучшить мануальные навыки хирургов. В Японии в ординаторских комнатах хирургов даже стоят эти приставки — для развития мелкой моторики.

Также известный факт: игра на музыкальных инструментах позволяет улучшить мануальные навыки, как и любые виды искусства, связанные с мелкой моторикой.

Непосредственно хирургические упражнения — это может быть работа на эндобоксах, лапбоксах. В домашних условиях многие молодые онкохирурги постоянно тренируются на лапбоксах. Я начал работу с лапбоксом со второго курса, практиковал навыки шитья и вязания. Но здесь очень важна регулярность. Если тренируешься на нем раз-два в неделю, в этом особо нет смысла. Нужно регулярно практиковать навыки, постоянно оттачивать мастерство.

Глобально в хирургическом мире происходит переход на роботическую хирургию. Непосредственно в робот встроены все тренажеры для оттачивания своих мануальных навыков.

Важно понимать, что есть навык, его можно наработать, но хирургия не сводится только к мануальным навыкам, это понимание слоев и понимание анатомии.Только оттого, что у тебя очень хороший навык шитья или вязания узлов, не стать великолепным хирургом. Великолепным хирургом тебя сделают прежде всего глубокое понимание анатомии, хода операции и, естественно, твои мануальные навыки.

Наука, конференции
Научно-практическая конференция — это прежде всего нетворкинг. Ты общаешься с коллегами, получаешь знания. Это очень важно, потому что у всех есть свои, так называемые, фишки, которые каждый использует, определенные техники хирургии. Важно не зацикливаться на одной технике, а видеть разные, чтобы брать лучшее от каждой в свою практику.

Если мы возьмем онкологию, то мы вообще обязаны посещать конференции, потому что знания в онкологии обновляются, меняются в течение нескольких лет, и ты обязан иметь представление обо всех тех исследованиях, которые выходят, обязан знать эти препараты, понимать лекарственное лечение.

Есть журнальные клубы, они позволяют отсеивать зерна от плевел в научной среде, потому что очень много исследований выходит с очень низким уровнем доказательности. И если просто читать conclusion, то есть заключение, всегда вывод будет положительным, но, на самом деле, если обратиться к полному тексту статьи, то не всегда и не во всех группах эти исследования продемонстрировали эффективность. Поэтому журнальный клуб прежде всего позволяет получить представление о медицинской статистике. Понять, как она используется в исследованиях и как можно интерпретировать результаты этих исследований.

Роль витамина D в процессах биоминерализации

Витамин D является важным регулятором гомеостаза кальция и фосфатов. Синтезируемый в коже под воздействием ультрафиолета витамин D (холекальциферол) подвергается первичному гидроксилированию в 25-м положении в печени, в результате чего образуется 25-гидроксивитамин D (кальцифедиол). Затем кальцифедиол подвергается вторичному гидроксилированию с помощью 25-гидроксивитамин-D-1α-гидроксилазы в 1-ой позиции в почках, в результате чего образуется активный метаболит кальцитриол [66]. Последний этап стимулируется ПТГ, инсулиноподобным фактором роста 1 и низким потреблением кальция и фосфатов, или низкими внеклеточными концентрациями кальция или фосфата.

Поддерживая оптимальную концентрацию кальция и фосфатов вне клеток, витамин D обеспечивает минерализацию новообразованной костной ткани и гипертрофированного хрящевого матрикса [67]. Роль этого витамина в профилактике рахита у детей и остеомаляции у взрослых хорошо известна. Возникает вопрос о том, насколько действие витамина D является прямым и/или косвенным при профилактике и лечении рахита и остеомаляции, то есть он непосредственно влияет на клетки и/или же через изменение концентрации внеклеточного кальция и фосфатов.

Активный метаболит витамина D кальцитриол стимулирует трансэпителиальный транспорт кальция и фосфатов, поступающих с пищей, в кишечнике, как посредством геномных, так и негеномных механизмов [66]. Например, трансапикальный мембранный транспорт кальция через кальциевый канал TRPV6 стимулируется кальцитриолом, тогда как экструзия базолатеральной мембраны осуществляется кальций-АТФазой 1b (рис. 1). Кальцитриол также может регулировать параклеточный транспорт кальция через межклеточное пространство, воздействуя на различные белки плотных контактов [66]. Однако воздействие кальцитриола на эпителий кишечника может быть более комплексным, чем представленный классический трехэтапный регулируемый процесс [69]. В толстом кишечнике находится мощная система транспортировки кальция, функционирование которой зависит от витамина D. Она в недостаточной степени используется в обычных условиях, поскольку кальций находится в связанном виде с анионами, например, оксалатом, которые препятствуют поступлению кальция в транспортную систему [70]. На примерах животных моделей и у людей было показано, что пребиотики могут модифицировать кишечную микробиоту. Это приводит к снижению рН содержимого толстого кишечника, повышению биодоступности кальция и усилению его абсорбции в толстой кишке [71]. Следует отметить, что кальцитриол также стимулирует всасывание фосфатов в кишечнике [72]. Тяжелое нарушение минерализации наблюдается при селективной делеции Vdr в кишечнике (ген, кодирующий рецептор витамина D3). Этот дефект может быть устранен селективной экспрессией Vdr в дистальном отделе кишечника [73]. Это открытие подчеркивает важную роль систем транспортировки кальция и фосфатов, зависящих от витамина D, в кишечнике в процессе минерализации.

В одном наблюдении (на примере животных моделей) подчеркивается важная роль концентрации внеклеточного фосфата в процессе минерализации: за счет мобилизации фосфата из запасов в мягких тканях при голодании клиническое течение рахита улучшалось [74]. Достаточный уровень фосфата необходим для нормального развития ростовых пластинок из-за фосфат-зависимого апоптоза гипертрофированных хондроцитов [75]. Введение кальция и фосфата крысам с дефицитом витамина D приводит к адекватной минерализации костной ткани [76]. Более того, в модели с системным нокаутом гена Vdr рахит и остеомаляцию можно предотвратить путем внедрения в диету продуктов, богатых кальцием и фосфатом [66,77]. Аналогичным образом, такой рацион улучшает состояние костей и хрящей у мышей с нокаутом гена Cyp27b1, у которых отсутствует 25-гидроксивитамин-D-1α-гидроксилаза [78]. Однако полностью исключить развитие заболеваний костей путем введения минеральных веществ у таких животных невозможно, что указывает на возможное прямое воздействие кальцитриола [79].

Кальцитриол является мощным стимулятором резорбции костей [80], который действует путем увеличения экспрессии и выработки остеобластами RANKL — фактора дифференциации и активации остеокластов [81]. Кроме того, кальцитриол регулирует дифференцировку и функцию остеобластов, взаимодействуя с сигнальным путем WNT [82]. В итоге, мобилизуя кальций и фосфат из кишечника и костей, кальцитриол повышает концентрацию внеклеточного кальция и фосфата до чрезмерных значений, обеспечивая минерализацию растущих хрящей и костей [66,67].

В исследованиях in vitro было показано, что кальцитриол способствует минерализации, стимулируя дифференцировку остеобластов и ускоряя образование зрелых везикул матрикса, которые участвуют в инициировании процесса кальцификации [83,84]. Кальцитриол стимулирует выработку остеобластами множества различных неколлагеновых белков матрикса, которые играют важную роль как в стимулировании, так и в ингибировании минерализации. Например, активин А, остеопонтин и остеокальцин являются матриксными белками, которые подавляют минерализацию [83]. В отчете 2020 года, посвященном клиническому случаю ребенка с гипофосфатазией и рахитом, вызванным дефицитом витамина D, концентрации кальция и фосфатов в сыворотке крови сохранялись нормальными [85]. У этого ребенка рахит был излечен только приемом витамина D. В совокупности имеющиеся данные свидетельствуют о том, что оптимальные концентрации внеклеточного кальция и фосфатов необходимы для минерализации хрящей и костей в процессе роста. Однако при определенных обстоятельствах витамин D также может непосредственно влиять на процесс минерализации.

Роль витамина К в процессах биоминерализации

Существует две основные формы витамина К: филлохинон (витамин К1), который содержится в зеленых листовых овощах, и менахиноны (витамин К2), которые содержатся в ферментированных продуктах. Оба они являются кофакторами для посттрансляционной модификации белков путем карбоксилирования остатков глутамата — γ-карбоксилированием [86]. γ-карбоксилирование остатков глутамата (то есть остатков карбоксиглутаминовой кислоты или Gla) необходимо для активности протромбина, поскольку в этом процессе формируется сайт связывания кальция, участвующий в каскаде коагуляции. Однако, по меньшей мере, 17 других белков содержат витамин К-зависимые остатки Gla, в том числе остеокальцин [86].

Остеокальцин является наиболее распространенным неколлагеновым компонентом в минерализованном матриксе кости. Наличие трех остатков Gla обеспечивает посттрансляционное γ-карбоксилирование в положениях 17, 21 и 24. Кальцификация ингибируется полностью карбоксилированной формой остеокальцина [87]. Напротив, некарбоксилированная форма остеокальцина, по-видимому, регулирует энергетический обмен и репродуктивную функцию [87]. Исследования, проведенные на мышах с дефицитом остеокальцина, у которых выявлено высокое содержание минеральных веществ в костной ткани, показывают, что остеокальцин влияет на рост и структуру кристаллов гидроксиапатита [86].

Внепеченочный витамин К-зависимый матриксный белок Gla, который синтезируется гладкомышечными клетками сосудов, является очень мощным ингибитором кальцификации мягких тканей и артерий [88]. Избыточная экспрессия матриксного белка Gla в ростовой зоне ингибирует кальцификацию хряща и эндохондральное окостенение. Спонтанное осаждение кальция и фосфата, которые присутствуют во внеклеточных жидкостях в перенасыщенных концентрациях, предотвращается такими ингибиторами, как матриксный белок Gla [89,90]. Важно отметить, что истощение запасов этого белка в мышиных моделях связывают с усиленной кальцификацией артерий [91]. Кроме того, предотвращение карбоксилирования матриксного белка Gla антагонистами витамина К также связано с кальцификацией артерий [91] (см. рис. 2). Другой карбоксилированный белок — уникальный белок, ассоциированный с матриксом хрящевой ткани — содержится в костях и кальцифицированных хрящах [86]. Таким образом, дефицит витамина К может быть связан с повышенным риском кальцификации мягких тканей [86].

Кумарины являются веществами-антагонистами витамина К, которые тормозят восстановление его активной формы и истощают запасы в тканях, что приводит к недостаточному карбоксилированию витамин К-зависимых белков [92]. В 2015 году было выявлено, что кальцификация сосудов является пагубным следствием действия антагонистов витамина К [93]. По сравнению с антикоагулянтами, не зависящими от витамина К, варфарин связан с более быстрым прогрессированием атеросклероза и кальциноза в коронарных артериях [94]. Однако данные о профилактике кальцификации сосудов с помощью пищевых добавок витамина К противоречивы [90,95].

Таким образом, дефицит витамина D связан с нарушением минерализации хрящей и костей, в то время как недостаток витамина К предрасполагает к кальцификации мягких тканей и артерий. В будущем, понимание механизмов, с помощью которых витамины D и К влияют на процесс кальцификации мягких тканей, может помочь выработке новых способов профилактики атеросклероза и кальцификации артериальных стенок.