Медицина

Эксперты предложили выделить в составе базовых клинико-статистических групп (КСГ), используемых для оплаты профилактики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВ) у детей, подгруппы в зависимости от массы тела ребенка. Об этом шла речь на «круглом столе» в Общественной палате 7 сентября, сообщила пресс-служба проекта поддержки развития инновационных методов лечения в России «Форсайт здоровья». 

Защиту от РСВ, вызывающей серьезные заболевания дыхательных путей, сегодня обеспечивает единственный в мире препарат, применяемый для профилактики инфекции, — моноклональное антитело паливизумаб («Синагис» от AstraZeneca). Минздрав России зарегистрировал его в 2018 году, разработал клинические рекомендации по профилактике РСВ, включил в схемы оплаты стационарной помощи по КСГ.

В начале 2022 года тариф оплаты КСГ «Профилактика РСВ-инфекции у детей» был изменен и покрывает РСВ-иммунопрофилактику только у детей первых месяцев жизни с низкой массой тела, а дети весом более 3,3 кг и старше одного года уже не могут ее получить, утверждают специалисты. Для решения проблемы, затрагивающей неонатологов и педиатров, предлагается выделить в составе базовых групп КСГ подгруппы с классификационным критерием «масса тела ребенка».

По мнению медицинского директора платформы «Форсайт здоровья» Ольги Безменовой, разгруппировку КСГ по профилактике РСВ-инфекции нужно провести как можно скорее. Необходимость этого надо доказать Федеральному фонду ОМС (ФОМС), рабочей группе Минздрава по подготовке методических рекомендаций и Центру экспертизы и контроля качества медицинской помощи (ЦЭККМП). ФОМС, по словам Безменовой, готов рассмотреть вопрос при наличии положительных отзывов специалистов.

Инициативу поддержала главный научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей Научно-клинического центра № 2 РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского Ирина Беляева. Она отметила важность предотвращения РСВ-инфекции в течение всего сезона, возможность для ребенка получать максимальную защиту.

Ученые из Центра диабета «Стено» в Копенгагене выяснили, что уровень эндотрофина, профибротической сигнальной молекулы, в сыворотке крови и моче отражает риск развития осложнений диабета 2-го типа. Результаты исследования опубликованы в журнале Diabetes Care.

Увеличение концентрации эндотрофина в сыворотке крови вдвое оказалось связано с нарушением функции почек (отношение риска (ОР) составило 1,8), развитием серьезного сердечно-сосудистого события (ОР = 1,54), смертностью (ОР = 1,69) и внезапной остановкой сердца (ОР = 1,63). Удвоение эндотрофина в моче свидетельствовало о прогрессировании альбуминурии (ОР = 1,2).

Уровень эндотрофина определяли по суррогатному маркеру PRO-C6 в сыворотке крови и моче. При анализе учитывали пол, возраст, длительность диабета, уровень гликированного гемоглобина, холестерина липопротеинов низкой плотности, креатинина, индекс массы тела, артериальное давление, курение и получаемые препараты.

AGA обновила рекомендации по ведению пациентов с циррозом печени при подозрении на острое повреждение почек. Документ опубликован в журнале Clinical Gastroenterology and Hepatology.

Согласно руководству, диагноз острого повреждения почек ставится в том случае, если уровень креатинина сыворотки повышается на 0,3 мг/дл и более или на 50% и более от исходного уровня в течение 48 часов или если диурез опускается ниже 0,5 мл/кг в час более 6 часов.

Чтобы избежать развития острого повреждения почек при циррозе печени, необходимо исключить прием потенциально нефротоксичных препаратов, включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), излишнее и неконтролируемое назначение диуретиков или неселективных бета-блокаторов и большого объема парацентеза без восполнения альбумина. Кроме того, пациентам следует отказаться от употребления алкоголя.

Основной причиной острого повреждения почек у больных циррозом служит гиповолемия. Также заболевание может развиться из-за острого тубулярного некроза, гепаторенального синдрома и постренальных причин, отмечено в документе.

Для определения специфического типа острого повреждения почек показан тщательный сбор анамнеза, назначение биохимического анализа крови и мочи, микроскопии осадка, избранных биомаркеров мочи и УЗИ почек. Кроме того, всех пациентов с острым повреждением почек необходимо обследовать на наличие инфекций. Для диагностики спонтанного бактериального перитонита показано проведение диагностического парацентеза. Возможно назначение рентгенографии грудной клетки, посева крови и мочи. При подозрении на инфекцию следует начать терапию антибиотиками широкого спектра действия.

Пациентам с острым повреждением почек следует избегать использования диуретиков, неселективных бета-блокаторов, прекратить прием НПВП. Необходимо восполнить потерю жидкости. Лечение зависит от причины развития заболевания. Если креатинин сыворотки крови вырос вдвое в сравнении с исходным значением, показано назначение альбумина по 1 г/кг в день в течение 2 дней.

Для контроля водно-электролитного баланса следует следить за объемом диуреза, показателями жизненно важных функций. При наличии показаний следует провести ЭхоКГ. Если установлен центральный венозный катетер, возможно измерение центрального венозного давления.

Если уровень креатинина крови не снижается, несмотря на принятые меры, следует начать терапию альбумином в сочетании с вазоактивными средствами (терлипрессином, комбинацией октреотида и мидодрина или норэпинефрином). Терапию следует продолжать в течение 14 дней или пока уровень креатинина не составит исходное значение плюс 0,3 мг/дл или ниже в течение 2 дней подряд.

Терлипрессин назначают болюсно по 1 мг каждые 4—6 часов. Если уровень креатинина не снижается в течение трех дней хотя бы на 25%, дозу следует увеличить до 2 мг каждые 4—6 часов (по 8—12 мг в день). Чтобы снизить ишемическое побочное действие, терлипрессин можно назначить в виде продолжительной внутривенной инфузии с низкой стартовой дозой 2 мг/день и повышать дозу постепенно каждые 24—48 часов вплоть до 12 мг/день.

Пероральный мидодрин следует назначать в дозировке 7,5 мг и постепенно повышать дозу до 12,5 мг три раза в день.

Норэпинефрин назначают в виде длительной внутривенной инфузии со стартовой дозой 0,5 мг/час. Дозу следует повышать каждые 4 часа на 0,5 мг/час до 3 мг/час максимально, чтобы повысить среднее артериальное давление или увеличить объем диуреза.

В случае острого повреждения почек на фоне острого тубулярного некроза пациентам с гепаторенальным синдромом, которым планируется пересадка печени, и при заболевании неясной этиологии показана заместительная почечная терапия.

В руководстве подчеркивается, что для специфического лечения острого повреждения почек, вызванного гепаторенальным синдромом, не следует использовать трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

Эксперты отмечают, что наиболее эффективным лечением острого повреждения почек, вызванного гепаторенальным синдромом, служит трансплантация печени.

Директор Департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медизделий Минздрава Елена Астапенко на форуме «Сердечно-сосудистые заболевания и продолжительность жизни» 15 сентября рассказала, что включение в перечень программы льготного лекарственного обеспечения пациентов, перенесших острые сердечно-сосудистые события, восьми новых МНН позволит снизить смертность и госпитализацию пациентов с сердечной недостаточностью.

По словам заместителя гендиректора по работе с регионами НМИЦ им. В.А. Алмазова Надежды Звартау, по расчетам специалистов, благодаря лекарственному обеспечению этой категории больных удастся сохранить за три года 30 тыс. жизней.

На этой неделе Минздрав представил изменения в перечень препаратов для пациентов нельготной категории, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также для тех, кому выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, сообщал «МВ». К имеющимся в списке 23 МНН предложено добавить ацетазоламид, валсартан+сакубитрил, ивабрадин, дапаглифлозин, дигоксин, спиронолактон, фуросемид, эмпаглифлозин.

По данным Астапенко, на 1 сентября препаратами по этой программе обеспечены 652 тыс. пациентов, в 2021 году их было 673 тыс., а в 2020-м – 450 тыс.

Директор НМИЦ терапии и профилактической медицины Оксана Драпкина добавила, что рассматривается вопрос о расширении программы на пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией, имеющих сопутствующие заболевания.

Исследование ученых Гарвардской медицинской школы показало, что с 1990 года в мире резко выросла онкологическая заболеваемость, включая рак молочной железы, толстого кишечника, пищевода, почек, печени и поджелудочной железы, среди людей моложе 50 лет. Результаты опубликованы в The Harvard Gazette и Nature Reviews Clinical Oncology.

Ученые обнаружили так называемый эффект возрастных когорт. Оказалось, что у каждой группы людей, рожденной позже предыдущей (например, на одно десятилетие), риск раннего развития рака выше. Так, у рожденных в 1960-х годах вероятность появления онкозаболеваний до 50 лет оказалась выше, чем у тех, кто родился в 1950-е. Ученые считают: этот риск продолжит расти и в последующих поколениях.

Эксперты отметили, что рост заболеваемости раком в молодом возрасте отчасти можно объяснить ранним выявлением, которое стало возможно благодаря программам онкологического скрининга. Но это не объясняет частоту встречаемости некоторых видов рака.

Обширный анализ данных показал, что за последние десятилетия существенно изменились факторы, которые влияют на регуляцию генов и индивидуальное развитие в детстве и юности, включая питание, образ жизни, вес, воздействие окружающей среды и микробиом. К провоцирующим раннее развитие онкозаболеваний факторам ученые отнесли нарушения сна, употребление алкоголя и курение, ожирение и употребление пищи, подвергнутой интенсивной обработке.

Исследователи отметили, что продолжительность сна у взрослых людей существенно не изменилась, но современные дети спят заметно меньше, чем несколько десятилетий назад. С 1950-х годов значительно выросло употребление пищи, которая подверглась интенсивной обработке, сладких напитков, увеличилась частота встречаемости ожирения, диабета 2-го типа, больше людей ведут сидячий образ жизни.

Ученые отметили, что 8 из 14 видов рака с возросшей заболеваемостью связаны с работой пищеварительной системы. По словам исследователей, питание напрямую воздействует на состав микробиома, изменения которого могут влиять на развитие онкозаболеваний и их исходы.

Минздрав разработал изменения в перечень препаратов для пациентов нельготной категории, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также тем, кому выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. Проект приказа опубликован 13 сентября на портале regulation.gov.ru.

Сейчас в перечне 23 МНН. Минздрав предлагает включить в него ацетазоламид, валсартан+сакубитрил, ивабрадин, дапаглифлозин, дигоксин, спиронолактон, фуросемид, эмпаглифлозин.

В пояснительной записке говорится, что документ разработан в целях обеспечения доступности лекарственной терапии для пациентов, перенесших острые сердечно-сосудистые заболевания и страдающих хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса левого желудочка. В предыдущей редакции приказа о сердечной недостаточности не говорилось.

В мае 2021 года директор Департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медизделий Минздрава Елена Астапенко сообщала, что ведомство рассматривает расширение программы льготного лекарственного обеспечения пациентов, перенесших острые сердечно-сосудистые события.

В пояснительной записке также указывается, что изменения в приказ Минздрава необходимы в связи с внесением изменений в Правила предоставления ‎и распределения субсидий на обеспечение профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высокого риска, находящихся на диспансерном наблюдении. Проект этих поправок пока не опубликован.

В странах с низким и средним уровнем дохода службы здравоохранения не располагают оборудованием для профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний. В 2019 году услуги по комплексному лечению онкологических заболеваний предоставлялись лишь в 15% таких стран, тогда как среди государств с высоким уровнем дохода этот показатель составил 90%.

«Не менее 7 миллионов жизней могут быть спасены в ближайшие 10 лет путем получения необходимых научных данных с учетом конкретной ситуации в каждой стране, проведения активных мер борьбы против рака в рамках достижения всеобщего охвата услугами здравоохранения и привлечения различных заинтересованных сторон к совместной работе», — заявил генеральный директор ВОЗ Тедрос Адханом Гебрейесус.

К мерам, доказавшим свою эффективность в предупреждении новых случаев онкологических заболеваний, ВОЗ причисляет борьбу с употреблением табака (курение является причиной 25% случаев смерти от онкологических заболеваний), вакцинацию против гепатита B как профилактику рака печени, элиминацию рака шейки матки путем вакцинации против ВПЧ, скрининг и лечение, правильное ведение онкологических больных при рациональном использовании средств, доступ к паллиативной помощи, включая купирование боли.

«За последние 50 лет достигнут огромный прогресс в области научных исследований по профилактике и лечению онкологических заболеваний, — сообщила директор Международного агентства по изучению рака Элизабет Вайдерпасс. — Число случаев смерти сократилось. В странах с высоким уровнем дохода программы профилактики, ранней диагностики и скрининга наряду с более эффективными методами лечения в 2000—2015 годах способствовали снижению вероятности преждевременной смерти на 20%. В странах с низким уровнем дохода этот показатель снизился лишь на 5%».

По мнению эксперта ВОЗ, перед правительством каждой страны стоит задача выбрать инновационные методы лечения онкологических заболеваний — эффективные и приемлемые по стоимости, дающие положительные результаты и не приводящие к финансовым трудностям.

Житель Нижнего Новгорода 52 лет обратился в центр в начале 2019 года с жалобами на выделения крови с калом. При обследовании у него была выявлена опухоль прямой кишки, расположенная на высоте 7 см от анального края. Также у больного были выявлены множественные метастазы в обоих легких.

Пациент был помещен в проктологическое отделение НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, руководит которым Заман Мамедли. Дополнительно проведенное генетическое обследование выявило генетические мутации в клетках опухоли, которые, с одной стороны, ограничивали врачей в лечении, но вместе с тем определили спектр препаратов, которые могли быть назначены, рассказал порталу Medvestnik.ru врач-онколог отделения Хасан Джумабаев.

В подобных случаях основным лечением становится химиотерапия, а при достижении стабилизации, резектабельности опухоли выполняется хирургическое лечение кишки и легких. Пациенту была назначена химиотерапия в сочетании с таргетными препаратами, а после достижения положительной динамики и с учетом хорошего ответа первичного очага в прямой кишке и метастазов в легких было предложено добавить лучевую терапию. Что и было выполнено в середине прошлого года.

В течение года пациент получил 15 курсов химиотерапии, а также лучевую терапию, с заменой и комбинированием компонентов. При этом лечение он перенес достаточно благоприятно, выраженной токсичности не наблюдалось.

На данный момент у пациента нет признаков заболевания, констатируют медики. Множественные метастазы в легких заместились рубцами, нет признаков опухоли в кишке и в легких. Он продолжает получать курсы поддерживающей химиотерапии. После проведенного недавно обследования, показавшего, что опухоль ушла, врачи планируют провести очередной консилиум с участием химиотерапевта для обсуждения целесообразности химиотерапии.

«К сожалению, такие случаи очень редки. При лечении медиана выживаемости у этой группы пациентов составляет около 30 месяцев. То есть пациенты с 4-й стадией рака прямой кишки живут лишь 2,5 года, и то в половине случаев, а другая половина не доживает этот срок. Наш пациент оказался в хорошей прогностической группе. У него полностью функционально сохранены органы, никакие жизненные функции не пострадали, нет признаков болезни и сохранилось качество жизни», — прокомментировал редкий случай исцеления Хасан Джумабаев.

Ученые из центра лечения глаукомы Hamilton Glaucoma Center и Калифорнийского университета в Сан-Диего выяснили, что интенсивность курения влияет на плотность капилляров диска зрительного нерва. Результаты опубликованы в Journal of Glaucoma.

Многофакторный анализ выявил взаимосвязь между интенсивностью курения и суммарной плотностью капилляров диска зрительного нерва по результатам оптической когерентной томографии с ангиографией (ОКТ-ангиографии). Повышение интенсивности курения на каждые 10 пачко-лет оказалось связано со снижением плотности капилляров на 0,54%. При этом индекс массы тела (ИМТ), время, прошедшее после прекращения курения, и употребление алкоголя не влияли на исследуемый показатель.

Анамнез курения выявили у 105 пациентов (38,8%). Люди, которые курили на момент обследования, не принимали участия в исследовании. Интенсивность курения в прошлом определяли с помощью индекса курильщика. Среднее значение составило 12,8 пачко-лет. 

Средний ИМТ достиг 26,9 кг/м². Алкоголь употребляли 132 человека (48,7%). Состояние капилляров диска зрительного нерва оценивали с помощью ОКТ-ангиографии.