Медицина

ВОЗ полностью изменила перечень линий варианта коронавируса «Омикрон», которые находятся под особым наблюдением. В него вошли шесть линий, впервые выявленных в конце 2021 и июне-июле 2022 года.

Организация теперь отслеживает BA.5.1, BA.5.2, BA.2.75, BQ.1, BJ.1 и BA.4.6.

Линии в основном распространены в Индии (BJ.1 и BA.2.75), США (BA.4.6, BA.5.1 и BA.5.2), Великобритании (BA.5.1 и BA.5.2), линию BQ.1 выделили в Нигерии.

Основная цель выделения определенных линий «Омикрона» — выяснить, представляют ли они дополнительную угрозу для общественного здравоохранения по сравнению с другими циркулирующими вирусами, указано на сайте ВОЗ.

Под наблюдением организации оставлен только «Омикрон» и шесть его линий. В июле ВОЗ исключила «Дельту» из вариантов, вызывающих беспокойство (Variants of concern, VOC). В мае организация сообщила о прекращении отслеживания всех вариантов категории VUM (Variants under monitoring), в марте – всех вариантов, вызывающих интерес, VOI (Variants of Interest). Ранее в эту группу входили «Эпсилон», «Зета», «Эта», «Тета», «Йота», «Каппа», «Лямбда» и «Мю».

Отслеживание «Омикрона» и основных его линий вызвано доминированием этого варианта во всем мире. На его долю приходится 98% всех выявляемых коронавирусов. Устойчивая передача привела к появлению значительного числа новых линий в составе «Омикрона» с разным сочетанием мутаций.

Если будет доказано, что у линии присутствуют особые характеристики, отличающие ее от «Омикрона», она будет выделена в отдельный вариант с присвоением собственного имени, сообщает ВОЗ.

В онкологическое отделение Клиники урологии им. Р.Н. Фронштейна УКБ № 2 Сеченовского университета поступила пациентка на 24-й неделе беременности, у которой результаты анализов, сделанных по месту жительства, указали на начинающуюся патологию почек. Ей было назначено дополнительное обследование.

УЗИ показало, что из нижнего полюса почки исходит образование размером до 6 см. Единственный признак опухоли при УЗИ, позволяющий надеяться на благоприятный исход, — ее четкий контур и гиперэхогенная структура («яркая» опухоль). Так при ультразвуковом исследовании выглядят доброкачественные опухоли почки, которые состоят из сосудистого, жирового и мышечного компонентов в различном соотношении.

«Подобные опухоли называют ангиомиолипомами. Для них характерен бурный рост во время резких колебаний концентрации половых гормонов в крови, что происходит во время беременности, особенно первого ее триместра. Если размеры опухоли не превышают 3—4 см, за ней ведется динамическое наблюдение. С увеличением размеров риск ее спонтанного разрыва увеличивается на порядок. Для шестисантиметровой опухоли подобный риск крайне велик. В дальнейшем при МРТ почек диагноз не только подтвердился, но были получены данные о микрокровоизлияниях в опухоль и за ее пределы — новообразование могло разорваться в любую минуту. Даже незначительное ее сотрясение (пациентка могла оступиться на ровной поверхности) могло привести к массивному кровотечению, угрожающему жизни матери и ребенка», — рассказал заведующий онкологическим отделением Евгений Шпоть.

По итогам консилиумов врачи приняли решение выполнить органосохраняющую операцию, минуя вход в брюшную полость — доступ к почке и опухоли был выполнен через три прокола в поясничной области (наибольший из них — около 3,5 см, через него была извлечена в контейнере опухоль).

Сложность хирургического вмешательства состояла и в том, что удаление опухоли, фактически представляющей собой клубок сосудов, может спровоцировать массивное кровотечение. Зная это, хирурги выделяют ее на пережатом основном почечном кровотоке.

«Несмотря на то, что наши врачи обладают огромным опытом выполнения подобных операций на непережатом кровотоке, в данной ситуации было принято решение временно положить зажим на почечную артерию, чтобы уменьшить кровопотерю и свести к минимуму риск нарушения фетоплацентарного кровотока. Хирург успешно выполнил резекцию почки с опухолью, время ишемии составило всего 9 минут при допустимых 25—30 минутах», — объяснил Евгений Шпоть.

Мать и плод хорошо перенесли наркоз и операцию. На третьи сутки женщина была выписана под наблюдение гинеколога и уролога по месту жительства. Гистологическое исследование подтвердило доброкачественный характер опухоли.

ACR обновила рекомендации по предотвращению и лечению остеопороза, вызванного приемом кортикостероидов. Документ опубликован на сайте организации. Предыдущая версия руководства вышла в 2017 году.

Кортикостероиды широко используются для лечения различных воспалительных заболеваний, отмечено в документе. Потеря костной массы и повышение риска переломов — одни из основных побочных эффектов длительной гормональной терапии.

В руководство добавлены рекомендации по использованию двух новых препаратов — abaloparatide и romosozumab. Эксперты отметили, что выбор терапии для лечения остеопороза должен основываться на совместном решении врача и пациента.

В документе подробно разбирается принцип ступенчатой терапии. Эксперты подчеркивают, что пациентам, которые начинают лечение остеопороза с деносумаба, терипатида, abaloparatide и romosozumab, в дальнейшем потребуется дополнительная терапия. Исследования показали, что прекращение приема этих препаратов без последующего лечения повышает риск быстрой потери костной массы и развития компрессионных переломов позвоночника.

Пациентам, которые завершили терапию деносумабом, показан прием бифосфонатов в течение 1—2 лет или переход на лечение терипатидом, abaloparatide или romosozumab. Пациенты, которые начинают лечение с терипатида, abaloparatide или romosozumab, могут перейти на бифосфонаты или деносумаб, а принимавшие терипатид/abaloparatide должны получать romosozumab с последующим приемом бифосфонатов.

Пациенты с низким и умеренно высоким риском переломов, которые начинали лечение с пероральных или внутривенных бифосфонатов и селективных модуляторов рецептора эстрогена, после завершения курса не нуждаются в дальнейшей терапии.

Пациентам с высоким риском переломов следует продолжать текущее лечение, перейти на внутривенные бифосфонаты, деносумаб, терипатид/abaloparatide, селективные модуляторы рецептора эстрогена или romosozumab. Пациентам с высоким риском переломов, которые длительно принимают кортикостероиды, настоятельно рекомендуется назначение пероральных бифосфонатов.

При умеренно высоком риске показан прием бифосфонатов, терипатида/abaloparatide или деносумаба в зависимости от предпочтений врача и пациента. Использование селективных модуляторов рецептора эстрогена и ромосозумаба возможно только после тщательного анализа рисков, включая тромбоз, инсульт и сердечно-сосудистые события.

Пациентам с расчетной скоростью клубочковой фильтрации ниже 35 мл/мин следует избегать назначения бифосфонатов, поскольку это повышает риск развития почечной остеодистрофии и смешанной уремической остеодистрофии. Пациентов с хронической болезнью почек и людей, которые перенесли трансплантацию почек, рекомендуется обследовать на наличие синдрома минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек для исключения этих состояний. Если наличие указанных изменений удалось исключить, корректировка доз препаратов не требуется.

SHEA призвало ограничить необоснованное назначение антибиотиков во время чрезвычайных ситуаций в здравоохранении, таких как пандемия коронавирусной инфекции. Заявление опубликовано в журнале Infection Control & Hospital Epidemiology.

Эксперты отметили, что за время пандемии COVID-19 частота необоснованного назначения антибиотиков оказалась чрезвычайно высокой. Это привело к возникновению инфекций, вызванных микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью, такими как грам-отрицательные бактерии, вырабатывающие бета-лактамазу расширенного спектра, и золотистый стафилококк, устойчивый к метициллину. Эти инфекции осложняют лечение пациентов, удлиняют пребывание в стационаре и ухудшают прогноз.

При высокой вероятности вирусной инфекции, такой как COVID-19 или грипп, даже если точный диагноз не установлен, следует ограничить назначение антибиотиков, в особенности препаратов широкого спектра действия, пациентам, которые находятся в отделениях интенсивной терапии.

Маркеры воспаления

При поступлении в стационар необходимо определить уровень маркеров воспаления, особенно у пациентов в критическом состоянии, включая С-реактивный белок, ЛДГ, D-димер, ферритин сыворотки и высокочувствительный тропонин. Повторять лабораторные исследования следует только в том случае, если это имеет практическое значение.

Маркеры воспаления не всегда выступают признаком бактериальной или грибковой инфекции и не должны служить основанием для назначения антибиотиков или противогрибковых средств. Для решения вопроса о назначении антибактериальных препаратов не следует планово назначать исследование прокальцитонина.

Исследование микрофлоры

При отсутствии показателей, соответствующих бактериальной инфекции, не следует назначать анализ на микрофлору или мультиплексную ПЦР, особенно если пациент находится в стабильном состоянии вне отделения интенсивной терапии. Назначение мультиплексной ПЦР показано только находящимся в отделении реанимации и тем, кому требуется назначение антибиотиков широкого спектра действия. Кроме того, не следует проводить плановое обследование на грибковые инфекции при отсутствии клинических проявлений.

Назначение антибиотиков

При этом в документе отмечено, что необходимо выявлять пациентов, которым требуется эмпирическое назначение антибиотиков, хотя во время пандемии COVID-19 и других вирусных пандемий сочетанные инфекции встречались редко.

Если пациент находится в стационаре больше 48—72 часов и риск внутрибольничных инфекций или множественной лекарственной устойчивости высокий, при появлении новых симптомов, свидетельствующих о присоединении инфекции, возможно назначение антибиотиков, включая препараты широкого спектра действия.

Перед назначением антибактериальных препаратов врач должен попытаться поставить микробиологический диагноз. Не следует повторять анализ на микрофлору, если клиническое состояние пациента не изменилось. Целесообразность использования антибактериальных препаратов следует пересмотреть через 48—72 часа после начала терапии с учетом результатов микробиологического исследования и клинического ответа на лечение.

Инструментальные методы исследования

Для оценки вовлечения легких показано выполнение рентгенографии грудной клетки. Ежедневное повторение исследования не показано. Использование КТ допустимо только в том случае, если его результаты могут повлиять на ход лечения.

Длительное курение электронных сигарет может приводить к обструкции мелких дыхательных путей и развитию симптомов, сходных с астмой, выяснили ученые из Гарвардской медицинской школы. Результаты исследования опубликованы в журнале NEJM Evidence и издании The Harvard Gazette.

Тщательное обследование пациентов, которые постоянно курили электронные сигареты в течение 3—8 лет, выявило изменения в легких, сходные с ингаляционным повреждением химическими веществами, которое обычно обнаруживают у военных, подвергавшихся действию иприта или других отравляющих веществ. У всех участников обнаружен фиброз мелких дыхательных путей, который приводил к утолщению стенок и стенозирующему бронхиолиту. В клетках дыхательных путей и образцах мокроты ученые выявили повышение уровня гелеобразующего белка MUC5AC. У части пациентов обнаружены признаки умеренной эмфиземы легких.

По словам Лиды Харири из Гарвардской медицинской школы, локализация выявленных изменений оказалась сходной у всех участников. Ученые провели тщательное обследование пациентов, исключив все возможные причины таких нарушений, и пришли к выводу, что фиброз мелких дыхательных путей со стенозирующим бронхиолитом связан с вейпингом.

Отказ от курения электронных сигарет привел к частичному купированию симптомов и улучшению показателей функциональных легочных тестов в течение 1—4 лет, но из-за остаточного рубцевания легочной ткани восстановление оказалось не полным.

Четверо участников обратились в клинику с жалобами на одышку и боль в грудной клетке. Обследование включало функциональные легочные тесты, визуализацию легких высокого разрешения и хирургическую биопсию легких.

В последние годы в США наблюдается колоссальный рост популярности вейпинга среди молодежи и подростков. Распространенность курения электронных сигарет составляет около 9% среди всей популяции и примерно 28% среди студентов.

Агрессивная тактика инфузионной терапии при остром панкреатите повышает частоту гиперволемии и не улучшает клинические исходы, выяснили ученые из Университетского общего госпиталя Бальмиса и Университетского госпиталя Рамона-и-Кахаля. Предварительные результаты исследования WATERFALL опубликованы в журнале NEJM.

Анализ показал, что среди участников из группы агрессивной инфузионной терапии умеренно тяжелый и тяжелый панкреатит развился в 22,1% случаев, а при проведении умеренной инфузионной терапии — у 17,3% участников. Перегрузка жидкостью на фоне агрессивной тактики инфузионной терапии возникала в 2,85 раза чаще, чем при умеренной терапии (у 20,5 и 6,3% пациентов соответственно). Длительность госпитализации составила 6 дней при проведении агрессивной терапии и 5 дней в другой группе пациентов.

Авторы исследования отметили, что раннее начало агрессивной гидратации при лечении острого панкреатита широко рекомендуется, хотя практических доказательств пользы такой терапии недостаточно. В исследование WATERFALL ученые планируют включить 744 пациента. Предварительный анализ проводился на основании данных 249 человек.

Пациенты получали агрессивную или умеренную инфузионную терапию. В первом случае участникам болюсно вводили раствор Рингера с лактатом из расчета 20 мл/кг веса с последующей инфузией по 3 мл/кг веса в час. Участники из группы умеренной инфузионной терапии получали раствор Рингера с лактатом по 10 мл/кг веса болюсно только в случае гиповолемии. В дальнейшем всем пациентам из этой группы вводили по 1,5 мл раствора на 1 кг веса в час. Состояние участников оценивали через 12, 24, 48 и 72 часа. Инфузионную терапию корректировали в зависимости от состояния пациента. Оценивали развитие умеренно тяжелого и тяжелого панкреатита во время госпитализации, длительность пребывания в стационаре и частоту развития гиперволемии.

Агрессивная тактика инфузионной терапии при остром панкреатите повышает частоту гиперволемии и не улучшает клинические исходы, выяснили ученые из Университетского общего госпиталя Бальмиса и Университетского госпиталя Рамона-и-Кахаля. Предварительные результаты исследования WATERFALL опубликованы в журнале NEJM.

Анализ показал, что среди участников из группы агрессивной инфузионной терапии умеренно тяжелый и тяжелый панкреатит развился в 22,1% случаев, а при проведении умеренной инфузионной терапии — у 17,3% участников. Перегрузка жидкостью на фоне агрессивной тактики инфузионной терапии возникала в 2,85 раза чаще, чем при умеренной терапии (у 20,5 и 6,3% пациентов соответственно). Длительность госпитализации составила 6 дней при проведении агрессивной терапии и 5 дней в другой группе пациентов.

Авторы исследования отметили, что раннее начало агрессивной гидратации при лечении острого панкреатита широко рекомендуется, хотя практических доказательств пользы такой терапии недостаточно. В исследование WATERFALL ученые планируют включить 744 пациента. Предварительный анализ проводился на основании данных 249 человек.

Пациенты получали агрессивную или умеренную инфузионную терапию. В первом случае участникам болюсно вводили раствор Рингера с лактатом из расчета 20 мл/кг веса с последующей инфузией по 3 мл/кг веса в час. Участники из группы умеренной инфузионной терапии получали раствор Рингера с лактатом по 10 мл/кг веса болюсно только в случае гиповолемии. В дальнейшем всем пациентам из этой группы вводили по 1,5 мл раствора на 1 кг веса в час. Состояние участников оценивали через 12, 24, 48 и 72 часа. Инфузионную терапию корректировали в зависимости от состояния пациента. Оценивали развитие умеренно тяжелого и тяжелого панкреатита во время госпитализации, длительность пребывания в стационаре и частоту развития гиперволемии.

Эксперты AGA представили обновленные рекомендации по ведению пациентов с рефрактерным течением целиакии. Документ опубликован в журнале Gastroenterology.

Следует удостовериться, что пациент придерживается безглютеновой диеты (в 40—50% случаях люди с рефрактерными симптомами заболевания продолжают употреблять глютен). С этой целью специалисты рекомендуют повторить серологические исследования, пересмотреть питание и определить наличие иммуногенных пептидов в кале и моче.

Необходимо выполнить гастроскопию с биопсией тонкого кишечника для выявления атрофии ворсинок. При наличии минимальных изменений или при их отсутствии следует рассмотреть другие возможные причины появления симптомов, включая вариабельный неклассифицируемый иммунодефицит, аутоиммунную энтеропатию, тропическую спру и лекарственно-индуцированную энтеропатию.

Если употребление глютена исключено, показано тщательное обследование, чтобы исключить возможные причины персистирующих симптомов, например, функциональные заболевания кишечника, микроскопический колит, недостаточность поджелудочной железы, воспалительные заболевания кишечника, непереносимость лактозы и фруктозы и избыточный бактериальный рост в тонкой кишке.

Чтобы определить тип рефрактерной целиакии и исключить Т-клеточную лимфому, ассоциированную с энтеропатией, показаны выполнение проточной цитометрии, иммуногистохимии и исследования Т-клеточных рецепторов. Для первого типа заболевания характерно наличие нормальных интраэпителиальных лимфоцитов, для второго подтипа – аномальной популяции клональных интраэпителиальных лимфоцитов, отмечено в документе.

При подозрении на второй подтип заболевания для исключения Т-клеточной лимфомы, ассоциированной с энтеропатией, и язвенного еюноилеита рекомендуется выполнить капсульную эндоскопию и КТ- или МР-энтерографию.

После подтверждения диагноза необходимо провести тщательную оценку питания. В случае выявления дефицита микро- и макроэлементов их недостаток восполняют с помощью пероральных добавок или парентерального введения. При тяжелом нарушении питания вследствие мальабсорбции необходимо решить вопрос о парентеральном питании. Для оценки прогноза заболевания рекомендовано определить уровень альбумина.

Терапией первой линии рефрактерной целиакии остаются кортикостероиды. Препаратами выбора служат будесонид и преднизолон. Чтобы оценить клинический и гистологический ответ на лечение показано дальнейшее наблюдение гастроэнтеролога и диетолога.

Ученые Оклендского университета в Новой Зеландии выяснили, что использование маслорастворимого контрастного вещества при гистеросальпингографии приводит к выраженному длительному избытку йода. Результаты исследования SELFI опубликованы в журнале JCEM.

Избыток йода (концентрация в моче от 300 мкг/л и выше) после гистеросальпингографии с маслорастворимым контрастом наблюдался у 98% участниц. Пиковое значение достигалось к четвертой неделе после исследования. Концентрация йода в моче от 1000 мкг/л и выше наблюдалась у 90% участниц, более 10 000 мкг/л — у 17%.

Концентрация вещества в моче на уровне от 1000 мкг/л сохранялась у 69% женщин в течение трех месяцев. Субклинический гипотиреоз выявили у 38%, причем у двух третей состояние развилось к четвертой неделе после проведения исследования.

Трем участницам потребовалась терапия тироксином в связи с повышением уровня тиреотропного гормона выше 10 мМЕ/л. Анализ показал, что терапия тироксином в связи с субклиническим гипотиреозом повышала вероятность беременности на 75% среди женщин моложе 40 лет и на 66% среди всех участниц.

Гипертиреоз (уровень тиреотропного гормона ниже 0,3 мМЕ/л) выявили у 9 женщин (5% участниц).

По мнению авторов исследования, после проведения гистеросальпингографии с маслорастворимым контрастным веществом необходимо контролировать функцию щитовидной железы в течение шести месяцев. 

Ученые Оклендского университета в Новой Зеландии выяснили, что использование маслорастворимого контрастного вещества при гистеросальпингографии приводит к выраженному длительному избытку йода. Результаты исследования SELFI опубликованы в журнале JCEM.

Избыток йода (концентрация в моче от 300 мкг/л и выше) после гистеросальпингографии с маслорастворимым контрастом наблюдался у 98% участниц. Пиковое значение достигалось к четвертой неделе после исследования. Концентрация йода в моче от 1000 мкг/л и выше наблюдалась у 90% участниц, более 10 000 мкг/л — у 17%.

Концентрация вещества в моче на уровне от 1000 мкг/л сохранялась у 69% женщин в течение трех месяцев. Субклинический гипотиреоз выявили у 38%, причем у двух третей состояние развилось к четвертой неделе после проведения исследования.

Трем участницам потребовалась терапия тироксином в связи с повышением уровня тиреотропного гормона выше 10 мМЕ/л. Анализ показал, что терапия тироксином в связи с субклиническим гипотиреозом повышала вероятность беременности на 75% среди женщин моложе 40 лет и на 66% среди всех участниц.

Гипертиреоз (уровень тиреотропного гормона ниже 0,3 мМЕ/л) выявили у 9 женщин (5% участниц).

По мнению авторов исследования, после проведения гистеросальпингографии с маслорастворимым контрастным веществом необходимо контролировать функцию щитовидной железы в течение шести месяцев.