admin

Качество клинреков

Клинические рекомендации (КР) в России разрабатываются экспертными сообществами на основе результатов исследований, в том числе зарубежных. При этом учитывается качество научных работ, то есть степень убедительности доказательств. Самый высокий, первый, уровень присваивают систематическим метаанализам, а самый низкий, пятый, — обоснованию механизма вмешательства либо мнению экспертов.

«Российские клинические рекомендации структурно построены, как подобные документы в других странах. Сначала в преамбуле приводится их методология с опорой на принципы доказательной медицины, а дальше фактическое применение этих принципов зависит от уровня образования авторов и отсутствия у них конфликта интересов. Поэтому КР крайне неоднородны: есть примеры мирового уровня, которые мало отличаются от гайдлайнов других стран. Например, Ассоциация колопроктологов России и Российская гастроэнтерологическая ассоциация за редким исключением готовят хорошие рекомендации», — рассказал «МВ» генеральный директор клиники «Рассвет», президент АНО в сфере доказательной медицины «Доверительный интервал» Алексей Парамонов.

По его словам, хотя в основном КР в России соответствуют доказательному подходу, противоречия встречаются. Например, в рекомендации по лечению гриппа средней тяжести у взрослых попал умифеновир (арбидол). Также в некоторых КР есть другие противовирусные препараты «от всех болезней» — кагоцел и ингавирин, иммуностимуляторы полиоксидоний и тиролон, якобы улучшающие мозговое кровообращение винпоцетин и циннаризин, «метаболические препараты» мексидол и милдронат. У всех этих лекарств доказательная база слабая или вообще отсутствует, убежден Парамонов.

В аллергологии клинические рекомендации высокого уровня и не противоречат доказательному подходу, уверена аллерголог-иммунолог клиники «Рассвет» Наталья Мальцева. Недостатки КР по большей части связаны с проблемами регистрации лекарств. «Например, в рекомендациях по анафилактическому шоку нужно ввести адреналин в течение пяти минут после возникновения реакции. При этом шприц-ручки с адреналином в России не зарегистрированы. Это делает выполнение КР по сути невозможным: вряд ли пациент с анафилактическим шоком сможет за пять минут вскрыть ампулу и ввести себе адреналин. Получается противоречие между КР и реальной ситуацией», — отметила специалист.

Иногда за хорошие клинреки приходится бороться врачам. «Пример – КР по расстройствам аутистического спектра (РАС). Были приняты крайне устаревшие рекомендации, содержащие нейролептики из 1960-х годов и не содержащие поведенческую терапию — основу ведения РАС. Группа психиатров из разных организаций написала альтернативные рекомендации, которые при помощи АНО «Доверительный интервал» были поданы в Минздрав и приняты взамен устаревших», — рассказал Парамонов.

Что делать при конфликте КР и докмеда

Использовать клинреки как основу для принятия решений о лечении должны и в государственных, и в частных медорганизациях. «Но если КР противоречат современной медицинской практике, мы встанем на сторону пациента, а не на сторону бюрократа и будем лечить по передовым рекомендациям. Просто такие отступления надо обосновывать в истории болезни», — указал Парамонов.

Важно распознавать неэффективные препараты в клинреках, подчеркивает заместитель главного врача по клинико-экспертной работе сети «Клиника Фомина» в Сочи Марина Трубникова. Для этого врачу нужно заниматься непрерывным образованием, посещая неспонсируемые образовательные мероприятия, читать медицинские статьи, оценивать их качество, общаться в журнальных клубах.

В 2021 году самым частым нарушением в медорганизациях стало неисполнение КР. Теперь это повод для обвинения в оказании медпомощи ненадлежащего качества. Защитить от этого может врачебная комиссия. «И государственным, и частным медицинским организациям нужно следовать тому, что прописано в клинреках. Когда речь заходит о ситуациях, не описанных в КР, например, назначении препаратов off-label и лечении в нестандартных случаях, решение может приниматься врачебной комиссией», — пояснила Трубникова.

Союз в интересах пациента

Доказательная медицина опирается на последние научные данные и меняется быстрее клинических рекомендаций, поэтому между ними часто появляются расхождения. Но два подхода не противоречат друг другу, а дополняют и усиливают.

«Общая цель КР и докмеда — предоставить пациенту наиболее эффективную и безопасную помощь. Клинические рекомендации дают нам необходимую структуру, основу, от которой мы отталкиваемся. Доказательная медицина позволяет расширить горизонты, следуя за самыми актуальными достижениями», — пояснила эндокринолог сети «Клиника Фомина» Маргарита Самсонова.

Министр здравоохранения Подмосковья Максим Забелин будет назначен вице-премьером областного правительства — об этом на оперативном совещании сообщил губернатор Андрей Воробьев.

По его словам, назначение связано с тем, что именно блоку здравоохранения все чиновники региона уделяют повышенное внимание, «кто-то больше, кто-то меньше». Он отметил, что главное беспокойство жителей — это запись к врачу. Но проблема не ограничивается только первичным звеном. Воробьев заявил, что в регионе продолжается большая работа по капитальному ремонту стационаров, и именно на это должен будет направлен фокус Забелина на новой должности.

В конце 2024 года стало известно о назначении Забелина на пост министра здравоохранения Подмосковья. До этого он был руководителем администрации главы Башкирии.

Максим Забелин окончил Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова, интернатуру в ВМА, клиническую ординатуру Государственного института усовершенствования врачей Минобороны. Работал заместителем руководителя Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России. Занимал пост заместителя гендиректора Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ) радиологии. В 2018 году был назначен министром здравоохранения Башкирии, с 2021 по 2022 год — вице-премьером, курирующим здравоохранение. С 2022 года перешел на работу в администрацию главы региона.

Самарский Минздрав возглавит главный врач областного клинического онкологического диспансера (СОКОД) Андрей Орлов. Его кандидатура проходит процедуру согласования, сообщил на оперативном совещании 13 января губернатор региона Вячеслав Федорищев.

По его словам, будущий руководитель Минздрава должен активно включиться в работу уже сейчас. А через три недели пройдет оперативное совещание на тему развития регионального здравоохранения, на котором планируется обсудить, в том числе вопросы кадров для отрасли, материально-технической базе, проблемах станций скорой помощи. 

Прежний министр здравоохранения региона Армен Бенян покинул пост в ноябре 2024 года. Решение было принято по итогам встречи губернатора с сотрудниками Cамарской городской станции скорой медицинской помощи (ССМП), которые обратились с коллективной жалобой на организацию работы службы. Уволен был также руководитель ССМП.

На должность главы Минздрава временно назначили Сергея Вдовенко — заместителя министра и руководителя Департамента организации медицинской помощи населению. В декабре экс-глава самарского Минздрава стал фигурантом дела о злоупотреблении полномочиями и находится под подпиской о невыезде. Дело в отношении Армена Беняна связано с закупкой медицинского оборудования для медучреждений региона по завышенной цене, сообщал «МВ». 

За какие виды обучения (медицина, охрана труда, пожарная безопасность, ремонт медтехники, электрики) можно удерживать с работника деньги, потраченные на его обучение, при увольнении?»

Отвечает эксперт службы правового консалтинга «Гарант» Анна Мазухина:

– Работодатель может заключить с работником соглашение об отработке (и возмещении расходов при неотработке) только в отношении видов обучения, которые не обязательны для осуществления работодателем его деятельности (например, обучение медработников не для прохождения аккредитации и т.п.).

Обоснование вывода

В случаях, предусмотренных федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ, работодатель обязан проводить профессиональное обучение или дополнительное профобразование работников, если это условие выполнения работниками определенных видов деятельности (ч.1 ст.196 ТК РФ). Очевидно, что в таких случаях освоение образовательной программы должно оплачиваться работодателем без какого-либо встречного предоставления со стороны работника и без заключения с ним дополнительного договора по этому поводу.

Например, повышение квалификации медработников, необходимое им для получения аккредитации специалиста с новым сроком действия, – обязанность работодателя, производится за его счет и является необходимым условием осуществления подлежащей лицензированию медицинской деятельности, а потому не может служить предметом ученического договора или иного соглашения об обучении, соответствующие расходы не могут быть взысканы с работника при увольнении (определения Курганского областного суда № 33-1556/2020 от 23.07.2020, Оренбургского областного суда № 33-7999/2018 от 10.10.2018, Суда Ханты-Мансийского автономного округа № 33-1321/2017 от 16.02.2017, Верховного суда Республики Коми № 33-377/2017 от 23.01.2017).

Обучение безопасным методам и приемам выполнения работ в целях обеспечения соблюдения требований охраны труда – также обязанность работодателя и должно осуществляться за его счет. Соглашение, обязывающее работника возместить затраты на такое обучение, в случае досрочного увольнения незаконно (ст.225 ТК РФ, определение Забайкальского краевого суда № 33-2201/2015 от 03.06.2015).

Работники опасных производственных объектов обязаны проходить аттестацию в области промышленной безопасности (ст.14.1 Федерального закона № 116-ФЗ от 21.07.1997 «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»). При этом обеспечивать проведение подготовки и аттестации работников в области промышленной безопасности обязаны организации, эксплуатирующие опасные производственные объекты (п.1 ст.9 закона № 116-ФЗ). Соответственно, данное обучение должно осуществляться за счет средств работодателя (см. апелляционное определение СК по гражданским делам Псковского областного суда от 21.10.2014 по делу № 33-1626).

Аналогичным образом решаются вопросы об обучении пожарно-техническому минимуму и предаттестационной подготовке специалистов по промышленной и пожарной безопасности; подтверждении допуска по электробезопасности; приобретении квалификации (обучении, аттестации) персонала для выполнения требований эксплуатационной документации к медицинской технике; курсовом обучении по вопросам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям; обучении специалистов, работающих с инвалидами, по вопросам, связанным с обеспечением доступности для них объектов социальной, инженерной и транспортной инфраструктуры и услуг. Это обязанность работодателя (см. ст.2, подп. «г» п.5 Положения о подготовке населения в области гражданской обороны, утвержденного Постановлением Правительства РФ № 841 от 02.11.2000, ч.2 ст.37 Федерального закона № 69-ФЗ от 21.12.1994 «О пожарной безопасности», ч.3 ст.15 Федерального закона № 181-ФЗ от 24.11.1995 «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», Энциклопедия решений. Обучение работников организаций по дополнительным профессиональным программам в области пожарной безопасности, раздел III Правил по охране труда при эксплуатации электроустановок, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты РФ № 903н от 15.12.2020, Правила техники безопасности при эксплуатации изделий медицинской техники в учреждениях здравоохранения. Общие требования, утвержденные Минздравом СССР 27.08.1984).

Таким образом, ученический договор или другое соглашение об обучении могут иметь место только тогда, когда необходимость самого обучения работника работодатель определяет для собственных нужд самостоятельно.