Медицина

«У нас четко должны быть расставлены приоритеты: в первую очередь нужно говорить о конкретных детях и параллельно с этим поднимать вопрос об общем кризисе, касающемся детской трансплантации почки, потому что это вещи связанные. Прежде всего надо обсуждать лечение самых тяжелых пациентов, а именно братьев Романа и Виталия Кузнецовых. Мы зашли в тупик по многим вопросам из-за закрытия программы трансплантации в НМИЦ здоровья детей», — рассказал Михаил Каабак Medvestnik.ru.

Роман Кузнецов сейчас находится в Москве, но программа его вакцинации, которая является обязательной при трансплантации, все еще не начата. У Виталия Кузнецова развился эндокардит и он по-прежнему находится на Сахалине. «Это заболевание нужно лечить в Москве. В какой из клиник — пока непонятно. Оптимальным было бы лечить в НМИЦ здоровья детей. Но в связи с закрытием программы вопрос повис в воздухе», — говорит Михаил Каабак.

Он продолжает настаивать на том, что братьев Кузнецовых нужно оперировать в НМИЦ здоровья детей, где есть богатая и успешная практика выполнения подобных операций. Данных об успешных трансплантациях таким детям в НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова, по его словам, нет.

В последние два года число детских трансплантаций почки критически сократилось, заявил Михаил Каабак на недавней пресс-конференции. В России должно проводиться не менее 300 таких операций ежегодно. В 2017 году, по данным регистра Минздрава, выполнено 105, в 2018 году — 89, а за три квартала 2019 года — менее 50 операций по трансплантации почки детям всех возрастов.

«Я надеюсь для преодоления кризиса, который мы сейчас переживаем, открыть диалог по появлению в стране посмертного детского донорства. Донорами для детей могут быть живые родственники или умершие люди, — поясняет Михаил Каабак. — В нашей стране фактически не существует посмертного детского донорства, несмотря на то, что юридических препятствий к этому нет. Дети, к сожалению, умирают, и нет ничего плохого, чтобы использовать органы умершего ребенка для трансплантации другим детям».

В настоящее время из-за закрытия отделения трансплантологии на базе НМИЦ здоровья детей, в котором оперировали пациентов с низкой массой тела, 75 детей ожидают трансплантации почки. Работавшие там врачи уволены, поскольку применяли не одобренный Минздравом алемтузумаб.

Ученые из Университета Тафтса в Бостоне выявили связь между вирусами простого герпеса и ветряной оспы и развитием болезни Альцгеймера. Результаты исследования опубликованы в Medscape со ссылкой на журнал Journal of Alzheimer’s Disease.

Ученые обнаружили, что инфицирование нейральных стволовых клеток человека вирусом простого герпеса 1-го типа приводит к накоплению бета-амилоида и тау-белка — основных компонентов бляшек и нейрофибриллярных клубков, которые образуются при болезни Альцгеймера.

Воздействие вируса ветряной оспы не вызывало образования бета-амилоида и тау-белка, но приводило к глиозу и повышению уровня провоспалительных цитокинов. При этом вирус ветряной оспы вызывал реактивацию вируса простого герпеса 1-го типа, что приводило к изменениям, характерным для болезни Альцгеймера.

Сходные результаты получены на 3D-модели тканей головного мозга.

По словам Даны Кэрнс из Университета Тафтса, обычно эти два вируса безвредны. Однако воздействие вируса ветряной оспы может пробудить «спящий» вирус простого герпеса 1-го типа, вызвав серьезные последствия.

Ранее исследования показали, что вакцинация против вируса ветряной оспы снижает риск деменции. Возможно, вакцина останавливает круг вирусной реактивации, воспаления и повреждения нейронов, отмечают исследователи.

Ранее «МВ» писал, что ученые из Гарвардского университета нашли подтверждение вирусного происхождения рассеянного склероза. Инфицирование вирусом Эпштейна—Барр повышало риск развития заболевания в 32 раза.

Онкологи недовольны низкой активностью и серьезными побочными эффектами многих российских дженериков. Речь идет о лекарственных средствах с доксорубицином, винкристином, ифосфамидом, циклофосфамидом, мелфаланом, этопозидом, топотеканом и другими.

Среди побочных реакций врачи называют снижение фракции выброса левого желудочка, нарастание нейротоксического эффекта, развитие динамической кишечной непроходимости и т.д.

Побочные реакции, вызванные отечественными препаратами, требуют корригирующей терапии, что увеличивает интервалы между курсами химиотерапии и сказывается на показателях выживаемости пациентов.

Врачи сообщают также, что российские фармкомпании выпускают не все лекарственные формы и дозировки, которые требуются для лечения детских онкологических заболеваний.

«Проталкивание» дженериков в систему госзаказа часто определяется скорее лоббистскими усилиями, нежели требованиями эффективности и безопасности лечения, считает председатель консультационного совета Центра развития здравоохранения Московской школы управления СКОЛКОВО, советник по индустрии здравоохранения ПАО Сбербанк Юрий Крестинский.

Ученые из Университета Британской Колумбии и Университета Оттавы выяснили, что химиотерапия рака молочной железы с применением таксанов повышает риск нежелательных офтальмологических явлений. Результаты исследования опубликованы в журнале JAMA Ophthalmology.

Риск появления эпифоры на фоне таксанов повышался в 5 раз, оптической нейропатии — в 4,4 раза, макулярного отека — в 1,3 раза в сравнении с женщинами, которые получают тамоксифен.

Ученые проанализировали две когорты участниц, которые получали таксаны или тамоксифен по поводу рака молочной железы. В первую группу вошли 18 тысяч женщин. Среди них 1824 пациентки получали паклитаксел или доцетаксел, а 16395 принимали тамоксифен. 

Во вторую когорту также включили 18 тысяч участниц, из которых 1909 женщин получали таксаны, а 16524 — тамоксифен. Ученые сравнили частоту развития нежелательных офтальмологических явлений на фоне таксанов и тамоксифена в качестве контроля.

Офтальмологам и онкологам необходимо знать о возможности появления нежелательных офтальмологических явлениях при проведении химиотерапии рака молочной железы, подчеркнули исследователи. 

В исследовании DESTINY-Breast01, по результатам которого и было принято ускоренное решение об одобрении, препарат продемонстрировал увеличение частоты ответа на лечение по сравнению с предыдущими попытками терапии: ответ наблюдался у 112 (60,9%) из 184 испытуемых женщин в течение в среднем 14,8 месяца.

Ранее участницы проходили от двух до 17 вариантов терапии, в том числе трастузумабом (trastuzumab, Herceptin), трастузумаб эмтанзином (trastuzumab emtansine, Kadcyla) и пертузумабом (pertuzumab, Perjeta).

Согласно данным, представленным в этом году на симпозиуме по вопросам рака молочной железы в Сан-Антонио (SABCS 2019), 55% пациенток частично ответили на лечение, 6% продемонстрировали полный ответ. Кроме того, у 36,4% участниц заболевание стабилизировалось.

Отмечается, что важным противопоказанием для применения препарата являются интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ). При появлении или ухудшении их симптомов следует рассматривать снижение дозировки, перерыв или прекращение лечения. Наиболее частые побочные эффекты препарата – со стороны системы кроветворения (нейтропения, анемия) и ЖКТ (тошнота). При использовании Enhertu не наблюдалось клинически значимой кардиотоксичности – в отличие от других анти-HER2-препаратов.

«Медицинская наука в своем развитии ушла далеко в будущее, а нормативная база, на основе которой существует российская медицина, отстает от нее на 10—15 лет, — пишет Максим Кудыкин. — Именно отсюда — полное отсутствие или недостаточность финансирования государством операций с применением методик, технологий и расходных материалов, которые уже давно повсеместно применяются в мировой практике. Именно эта коллизия и стала причиной уголовного преследования меня и моего коллеги».

Максим Кудыкин рассказывает, что практически ежедневно сталкивался с пациентами с атеросклерозом нижних конечностей (I70.2 по МКБ-10), которым грозила ампутация. Чтобы предотвратить это, требовались особые инструменты и расходные материалы, не предусмотренные в программе государственных гарантий. Именно их приобретение и оплачивали некоторые больные, которым была показана эндоваскулярная помощь. Было выполнено несколько сотен вмешательств. Но одному из пациентов данный метод не позволил избежать ампутации, хотя и отсрочил ее на год.

Негодуя по поводу такого исхода лечения, мужчина направил к Максиму Кудыкину своего представителя с требованием заплатить 3,5 млн руб. в качестве компенсации морального вреда; в противном случае он грозился обратиться с заявлением в правоохранительные органы. Когда попытка шантажа провалилась, он исполнил свою угрозу. Именно его показания легли в основу уголовного дела.

«Среди наших операций были и феерические успехи и досадные, разочаровывающие неудачи, но мы не прибегали к бесплатной гарантии государства на ампутацию ног — мы пытались всеми силами сохранить человеку конечность, — резюмирует доктор. — Я глубоко убежден и верю, что абсурд развеется, разум победит глупость, а воинствующее невежество будет отвержено».

По его словам, за период работы проекта, с марта по ноябрь, в диагностические кабинеты профилактики злокачественных новообразований кожи обратились 85 тыс. человек. С подозрением на наличие ЗНК 5 055 человек (5,9% от числа обратившихся) были направлены в Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии, из них 148 пациентов получили телемедицинские консультации.

Врачами центра выявлено 2 088 случаев подозрения на ЗНК, в том числе 1 667 случаев подозрения на базальноклеточный рак кожи, 337 — на меланому, 80 — на плоскоклеточный рак кожи, 4 — на болезнь Педжета.

«Это очень большое количество, хоть мы и самое крупное профильное учреждение. Проект показывает, что проблемы в этой области можно решать скринингом, с помощью высокотехнологичных методов», — прокомментировал результаты пилотного проекта Николай Потекаев.

Он отметил, что в Москве действует программа «Ранняя диагностика и профилактика меланомы кожи», в филиалах Центра дерматовенерологии и косметологии во всех административных округах открыты диагностические кабинеты, бесплатно принимает пациентов Центр неинвазивной диагностики кожи, в котором осуществляется прием и дистанционное консультирование фотоматериалов, направленных специалистами диагностических кабинетов, картирование кожного покрова для составления «паспорта кожи».

Динамика выявления меланомы в Москве положительная: число пациентов с 1 и 2 стадиями заболевания возросло с 69% в 2007 году до 83% в 2018 году, а с 3 и 4 стадиями сократилось с 31% до 17% по тем же годам.

Специалист напомнил также, что Национальный альянс дерматологов и косметологов с 2007 года ежегодно проводит в России День диагностики меланомы. В мае этого года в нем приняли участие 100 городов и 1105 специалистов-дерматологов, удалось обследовать 15 500 граждан.

1. Не следует часто прибегать к компьютерной томографии (КТ) всего тела (pan-scanning) у детей после травмы.

Излучение при проведении КТ подвергает ребенка небольшому, но вполне реальному риску развития злокачественных новообразований в более старшем возрасте. Существуют руководства, предписывающие обоснованное использование КТ для оценки травмы головы, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, брюшной полости и таза. Следование этим руководствам помогает снизить число необязательных томографий и затрат и при этом минимизирует ошибки.

2. При подозрении на аппендицит сначала следует проводить ультразвуковое исследование (УЗИ), а КТ и магнитно-резонансную томографию (МРТ) – только в сомнительных случаях.

КТ – самое точное радиологическое исследование для постановки диагноза аппендицита, однако при начальной диагностике стоит отдать предпочтение УЗИ, которое экономичнее, не подвергает воздействию радиации и обладает высокой точностью. При неоднозначных результатах УЗИ другими вариантами до проведения КТ могут быть осмотр хирургом, динамическое наблюдение, повторное УЗИ после динамического наблюдения и МРТ.

3. Антирефлюксные операции (фундопликации) не стоит проводить у большинства детей одновременно c установкой гастростомы.

Несмотря на имеющиеся рекомендации, согласно которым антирефлюксная хирургия должна проводиться только у детей с неподдающимися лечению симптомами, многие пациенты подвергаются операции без попыток терапии. У пациентов с неврологическими нарушениями выше риск послеоперационных осложнений, и дополнительное проведение фундопликации не снижает число повторных обращений по сравнению с проведением только гастростомии.

Фундопликацию можно рассматривать у младенцев и детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) при наличии любого из следующих критериев: угрожающие жизни осложнения ГЭРБ после неэффективного лечения; не поддающиеся стандартному лечению симптомы; хронические заболевания (например, неврологические нарушения, муковисцидоз) со значительным риском осложнений ГЭРБ; необходимость продолжительной фармакотерапии для контроля симптомов.

4. Большинство детей с пупочной грыжей не стоит вести к детскому хирургу до достижения ими возраста 4–5 лет.

Пациенты с пупочной грыжей могут наблюдаться без вмешательства по крайней мере до 4 лет. В этом возрасте рекомендуется консультация детского хирурга о возможности операции. Пупочные грыжи встречаются у примерно четверти новорожденных, большинство из них закрываются сами  в 85% случаев к 5 годам. Грыжи, превышающие 1,5 см в диаметре, закрываются реже. Даже крупные или выступающие грыжи не обязательно связаны с высоким риском осложнений без проведения хирургических манипуляций. Неоперационные методы лечения обычно неэффективны и могут привести к повреждению кожи, и их следует избегать. Осложнения после операции редки: может развиться инфекция (менее 1%) и рецидив (0,27–2,44%). Частота рецидивов выше у детей, прооперированных в раннем возрасте (младше 4 лет).

5. Снизить потребность в опиоидах в постоперационном периоде можно назначая парацетамол и/или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Значительного сокращения применения опиоидов можно достичь, применяя НПВС и/или парацетамол в первые 24 часа после операции. Использование НПВС также сокращает частоту тошноты и рвоты после операции. Ограничение приема опиоидов помогает снизить постоперационную тошноту и констипацию.

Лечебно-хирургический корпус рассчитан на 340 коек. Операционный блок включает 10 операционных, реанимационное отделение и центральное стерилизационное. В рамках национального проекта «Здравоохранение» закуплен линейный ускоритель, сейчас идет его монтаж.

Строительство онкодиспансера началось в 2011 году. В 2012-м был введен радиологический корпус на 100 коек, оснащенный новейшей лучевой аппаратурой.

В 2014 году была построена и введена в эксплуатацию поликлиника на 500 посещений в смену с дневным стационаром, отделением УЗИ, рентгенологическим и эндоскопическим отделениями и четырьмя лабораториями — клинико-биохимической, цитологической, молекулярно-генетической, бактериологической.

В прошлом году Курская область упоминалась среди немногих регионов с лучшими показателями снижения смертности от новообразований в январе­—июле (-7% в сравнении с аналогичным периодом предыдущего года). Хотя в 2016 году она значилась в списке тех, где смертность от злокачественных новообразований значительно выросла (+6,8% в сравнении с 2015 годом).

Сумма инвестиций не раскрывается. Это первые деньги, которые получит зарегистрированный на Кипре в июле 2018 года стартап.

Инициаторами разработки отечественного робота-хирурга выступают зав. кафедрой урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, главный уролог Минздрава России Дмитрий Пушкарь и директор Института конструкторско-технологической информатики РАН Сергей Шептунов. Активный поиск частных инвесторов для коммерциализации проекта велся последние три года. При этом в сентябре 2017 года министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова заявляла, что разработанный в России робот-хирург уже может выпускаться на промышленной основе. 

По информации РФПИ, робот позволит сократить стоимость хирургических операций примерно в 5 раз по сравнению с иностранными аналогами благодаря передовым решениям и компактности конструкции российского образца. Производство пилотных прототипов будет организовано на отечественных предприятиях. «Предусматривается значительное повышение качества роботохирургии на основе внедрения цифровых приложений, в том числе искусственного интеллекта, а также систем удаленного управления роботом», – отмечается в сообщении.

AST рассчитывает занять до 50% отечественного рынка в таких видах медицинских услуг как абдоминальная, гинекологическая и урологическая хирургия. Активно прорабатывается вопрос включения российского робота в систему ОМС и замены части лапароскопических операций роботизированной хирургией. В планах компании выход на рынки Китая, других стран Азии, а также поставки оборудования на Ближний Восток и в Европу.

«Мы совместно с ведущими российскими врачами и инженерами создаем принципиально новую, революционную хирургию на основе цифровизации, позволяющую существенно сократить период восстановления после операции. Полномасштабное внедрение роботохирургии повысит доступность связанных медицинских услуг, обеспечивая при этом экономию миллиардов рублей», – прокомментировал сделку научный руководитель проекта Дмитрий Пушкарь.