admin

Минздрав России опубликовал 16-ю версию Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Основные изменения коснулись лекарственной терапии и принципов лечения больных с психическими расстройствами, пишет «Фармацевтический вестник».

Изменения лекарственной терапии на амбулаторном этапе

В новую версию рекомендаций Минздрав включил три новых препарата для лечения COVID-19. В схемы лечения добавлен седьмой противовирусный препарат нирматрелвир+ритонавир («Паксловид»). Он появился в 14-й версии рекомендаций, но не был включен в схемы лечения.

Минздрав сохранил в силе возможность назначения фавипиравира, молнупиравира, ремдесивира, «МИР-19», умифеновира и альфа интерферона для противовирусной терапии COVID-19.

На амбулаторном этапе теперь возможно назначение нового ингибитора Янус-киназ упадацитиниба. Препарат разрешен пациентам при среднетяжелом течении инфекции. Назначение препарата возможно наравне с другими ингибиторами, которые Минздрав рекомендовал ранее. Это барицитиниб или тофацитиниб.

Другие изменения коснулись режима назначения моноклонального антитела тиксагевимаб + цилгавимаб и анакинры. Комбинацию антител ранее рекомендовали для доконтактной профилактики COVID-19. В новой версии документа Минздрав расширил показания для тиксагевимаб + цилгавимаб. Комбинацию антител следует вводить для доконтактной профилактики и лечения подтвержденных случаев у пациентов с высоким риском тяжелого течения инфекции.

Изменения режима коснулись также антагониста рецептора интерлейкина-1 анакинры. Минздрав разрешил введение препарата в условиях дневного стационара при легком течении инфекции у больных с высоким риском прогрессирования. Это больные с большим числом сопутствующих заболеваний, указано в рекомендациях. Введение анакинры в этом случае необходимо в качестве упреждающей меры в максимально ранние сроки, указано в документе.

Изменение лекарственной терапии в стационаре

Минздрав разрешил применение нового антибактериального препарата биапенем. Его назначение возможно только у госпитализированных больных при диагностированной нетяжелой внебольничной пневмонии. В ранней версии рекомендаций препарат отсутствовал.

Лечение пациентов с психическими расстройствами

Минздрав добавил новый раздел по лечению психических расстройств. Он касается лечения пациентов в острый период инфекции и после перенесенного заболевания.

При отсутствии психической патологии в остром периоде COVID-19 специфическая терапия не требуется. При развитии возбуждения центральной нервной системы рекомендуется небензодиазепиновые снотворные препараты и анксиолитики.

Если состояние пациента требует назначения бензодиазепиновых производных, предпочтительней использовать лоразепам и алпразолам. Назначение рекомендуется до момента купирования тревоги и возбуждения, указано в документе.

После перенесенного COVID-19 и при выявлении депрессивного эпизода рекомендуются тимоаналептики. Начинать необходимо с минимальных эффективных доз с последующим повышением до стандартных при отсутствии побочных эффектов. При недостаточной эффективности антидепрессивной терапии через три-четыре недели необходимо наращивание дозы до максимальной.

Преимущественно должны использоваться селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, агомелатин и другие препараты нового поколения, указано в документе. При легком течении и желании пациента можно ограничиться психотерапией.

В ходе исследования RECOVERY 145 пациентов с тяжелым бессимптомным АС (который определялся площадью отверстия аортального клапана ≤ 0,75 см² со скоростью аортальной струи ≥ 4,5 м/с или средним трансаортальным градиентом ≥ 50 мм рт. ст.) случайным образом поделили на 2 группы. 73 участникам первой назначили раннее протезирование аортального клапана, а 72 второй — консервативное лечение в соответствии с руководствами AHA/ACC. Первичной конечной точкой исследования стали случаи послеоперационной смерти (непосредственно во время операции или в течение 30 дней после нее) или летальных исходов в результате ССЗ на протяжении всего периода наблюдения. Вторичной конечной точкой считалась смерть от любой причины.

В результате в группе, которой было рекомендовано раннее хирургическое вмешательство, 69 участников (95%) перенесли операцию в течение 2 месяцев после рандомизации. Случаев послеоперационной смерти не зафиксировано. В статистическом анализе в соответствии с результатами рандомизации первичная конечная точка произошла у 1 участника из первой группы (1%) и у 11 (15%) — из второй. Аналогично, у пациентов, которым назначили раннее протезирование аортального клапана, зарегистрировали более низкую летальность от любой причины (5 случаев смерти против 15).

Для подтверждения результатов RECOVERYесть необходимость в проведении более крупных исследований.

AHA опубликовала научное заявление по самым значимым симптомам сердечно-сосудистых заболеваний. Полный текст документа опубликован в журнале Circulation.

Авторы кратко описывают наиболее характерные проявления шести сердечно-сосудистых патологий (острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности, заболеваний клапанов сердца, инсульта, нарушений ритма и заболевания периферических сосудов), отмечая сходство и различия симптомов, в том числе в зависимости от пола пациентов.

Так, для острого коронарного синдрома наиболее характерна боль в груди, которая может иррадиировать в челюсть, плечо, руку или верхнюю часть спины, сказано в заявлении. Сопутствующие симптомы включают удушье, потливость, необычную усталость, тошноту и головокружение. У женщин дополнительные симптомы встречаются чаще, чем у мужчин.

Наиболее характерными проявлениями сердечной недостаточности служат одышка, дискомфорт при дыхании и нехватка воздуха. При этом неявные симптомы, которые могут остаться незамеченными, часто служат предвестниками ухудшения течения заболевания. К ним относятся диспепсия, тошнота и рвота, потеря аппетита, слабость, непереносимость физической нагрузки, бессонница, боль, расстройства настроения и нарушение когнитивной функции. У женщин разнообразие проявлений больше, чаще встречается депрессия и тревожность, которые ухудшают качество жизни, отмечают эксперты.

Заболевания клапанов сердца служат наиболее распространенной причиной развития сердечной недостаточности, поэтому их симптомы практически неотличимы от других проявлений заболевания. При отсутствии тяжелой дисфункции для заболеваний клапанов характерен длительный бессимптомный период, который сменяется прогрессированием. Симптомы аортального стеноза зависят от пола пациента. У женщин чаще встречается одышка и непереносимость физической нагрузки. Для мужчин больше характерна боль в груди.

При инсульте у женщин помимо традиционных проявлений чаще встречается неочаговая симптоматика (головная боль, изменение психической активности, кома или ступор). Эксперты подчеркивают, что обследование пациентов, которые перенесли инсульт, должно включать оценку тревожности, депрессии, усталости и боли.

Большинство нарушений ритма сердца проявляется пальпитацией. Кроме того, пациентов может беспокоить усталость и одышка. Реже встречаются боль в груди, головокружение, предобморочное состояние и усталость. У женщин заболевание чаще проявляется пальпитацией, у мужчин и людей пожилого возраста — протекает бессимптомно.

Классическая перемежающаяся хромота встречается примерно у трети пациентов с заболеванием периферических артерий, сказано в заявлении. У женщин чаще встречаются неклассические симптомы или бессимптомное течение заболевания. Кроме того, для женщин и пациентов старшего возраста характерно развитие депрессии.

Эксперты отмечают, что некоторые симптомы сердечно-сосудистых заболеваний часто остаются нераспознанными, поскольку пациенты считают, что эти проявления не относятся к данному заболеванию, например, усталость, нарушения сна, набор веса и депрессия.

Депрессия в два раза чаще встречается у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем в общей популяции, сказано в документе. Облегчение симптомов является важной частью ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при этом появление депрессии и когнитивных нарушений зачастую препятствует их выявлению. Необходимо разработать методики оценки и наблюдения за симптомами сердечно-сосудистых заболеваний, которые будут учитывать наличие депрессии и когнитивных нарушений, подчеркивают эксперты.

ЦАОП появился в Асбесте (86 км к северо-востоку от Екатеринбурга) — в зону его ответственности входят шесть территорий с населением более 260 тыс. человек. Задача центра — сократить срок между постановкой диагноза и лечением онкологических пациентов в амбулаторных условиях и дневном стационаре. Там же планируют наблюдать больных, прошедших курс химиотерапии в диспансере.

Оснащение нового объекта обошлось в 40 млн руб., выделенных федеральным и областным бюджетами. Половину суммы потратили на оборудование — аппарат УЗИ экспертного класса, маммограф, видеоколоноскоп, видеобронхоскоп, микротом, автомат для исследований гистологического материала, наркозный аппарат.

По словам министра здравоохранения Свердловской области Андрея Цветкова, в следующем году появятся еще шесть таких амбулаторных центров, а к 2024 году их будет 20 (восемь — в Екатеринбурге). В Минздраве считают, что это поможет выявлять злокачественные новообразования на ранних стадиях и эффективно их лечить.

По данным фонда «Здоровье», Свердловская область — один из 17регионов, включивших в свои льготные перечни для амбулаторного применения все 103 наименования онкологических препаратов из федерального перечня ЖНВЛП, утвержденного на 2019 год. Соседние регионы — Челябинская, Курганская области, ХМАО и ЯНАО — обеспечены препаратами хуже.

Задача Минздрава — найти врачей для новых амбулаторных центров. На одном из последних совещаний в полпредстве УрФО выяснилось, что обеспеченность медицинскими кадрами в Свердловской области составляет 28 специалистов на 100 тыс. населения при среднем показателе по России 37,6. В городах области, где не хватает онкологов — Дегтярске, Ивделе, Каменске-Уральском, Камышлове, Кировграде, Нижнем Тагиле, Полевском, Таборах и Тугулыме — смертность от рака выше, чем в среднем по региону.

Частота кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта оказалась выше на фоне приема варфарина в сравнении с прямыми пероральными антикоагулянтами, показало исследование ученых из Исландского университета. Результаты опубликованы на портале MedPageToday со ссылкой на журнал Clinical Gastroenterology and Hepatology.

Риск кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта оказался в два раза выше на фоне приема варфарина в сравнении с прямыми пероральными антикоагулянтами (отношение риска (ОР) составило 2,12). Самой высокой оказалась вероятность кровотечения на фоне приема варфарина в сравнении с дабигатраном (ОР достигло 5,47) и апиксабаном (ОР = 2,63). При этом частота кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне приема препаратов оказалась сопоставима.

Прием варфарина повышал частоту значимых желудочно-кишечных кровотечений в сравнении с апиксабаном (2,3 и 1,5 события на 100 человеко-лет соответственно, ОР составило 1,79).

Исследователи проанализировали данные 7 тыс. человек. Варфарин принимали 1403 участника, апиксабан — 2098 пациентов. Дабигатран получали 474 человека, ривароксабан — 3106. В течение 1,1—1,7 лет наблюдения ученые выявили 295 случаев желудочно-кишечных кровотечений. Пациенты, у которых были кровотечения, оказались старше, они получали большее число препаратов в связи с сопутствующими заболеваниями, включая гипертензию и застойную сердечную недостаточность.

Ученые отметили, что пациентам с высоким риском кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, к примеру, при наличии пептической язвы в анамнезе, предпочтительно принимать прямые пероральные антикоагулянты.