admin

Эксперты NASPGHAN представили обновленные рекомендации по лечению синдрома циклической рвоты у детей. Документ опубликован в журнале JPGN.

Авторы пришли к выводу, что для купирования острых эпизодов могут использоваться противомигренозные лекарственные средства, включая нестероидные противовоспалительные препараты и триптаны, у пациентов с личным или семейным анамнезом мигрени. Также предлагается применение антагонистов рецепторов NK-1 (например, апрепитанта) и 5-HT₃ (например, ондансетрона), особенно у пациентов, не отвечающих на амбулаторную терапию.

Для внутрибольничной помощи в случае неэффективности абортивной терапии рекомендованы раннее обращение за медицинской помощью, внутривенное введение жидкостей и применение парентеральных форм антагонистов рецепторов NK-1 (фосапрепитант) и 5-HT₃ (ондансетрон).

В качестве немедикаментозных методов для пациентов, предпочитающих такие подходы или испытывающих побочные эффекты от лекарств, рекомендованы нейромодуляция, иглоукалывание и поведенческие вмешательства.

Для профилактики рецидивов эпизодов эксперты предложили избегать провоцирующих факторов, в частности нарушения сна. Также возможны прием добавок (коэнзим Q10, рибофлавин, магний), применение β-блокаторов (пропранолол), антагонистов рецепторов 5-HT₂A (ципрогептадин), NK-1 (апрепитант) и трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина). Все рекомендации по профилактике носят условный характер и основаны на низкой или очень низкой степени уверенности в доказательствах.

Авторы заключили, что лечение синдрома циклической рвоты у детей должно быть индивидуализированным и может включать как лекарственные препараты, так и немедикаментозные меры с учетом выраженности симптомов, предпочтений пациента и наличия сопутствующих состояний.

Болевые точки

Правительство опубликовало в январе 2025 года ключевые показатели для оценки эффективности (KPI) работы глав российских регионов. Они разработаны с учетом утвержденных национальных целей до 2035 года и, по замыслу авторов, призваны помочь администрации президента (АП) в оценке деятельности губернаторов.

Из 21 общего показателя на четвертом месте оказался главный для здравоохранения — ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ), который разбили на 10 точечных индикаторов. В качестве целевых пока определены главные таргеты по национальным проектам.

Кроме того, в общих KPI прописан новый показатель, также частично касающийся здравоохранения, — удовлетворенность участников специальной военной операции (СВО) условиями медицинской реабилитации, переобучения и трудоустройства. Конкретные цифры пока не приводятся.

Всем сосредоточиться

Для роста ОПЖ регионам предложено обеспечить «сочетание доступности базовой медицинской помощи первичного звена, повышения качества диагностики (в том числе за счет развития телемедицины) и доступности высокотехнологичной помощи». Рост продолжительности жизни будет оцениваться сразу с трех сторон: при рождении, при рождении сельского населения и ОПЖ здоровой жизни. Регионы должны сконцентрироваться на повышении доступности и качества медпомощи в первую очередь при заболеваниях, остающихся основными причинами смертности (болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования). Для этого планируется модернизировать к 2030 году почти 30 тыс. объектов первичного звена здравоохранения и расширить диспансерное наблюдение за пациентами, включив в него дистанционный мониторинг.

Помимо трех основных целей, связанных с ОПЖ, прописаны еще семь дополнительных статистических индикаторов. Например, появляется цель по развитию медицинской реабилитации — к 2030 году помощь по этому профилю должны получать минимум 13 млн россиян.

Регионам также предложено сконцентрироваться на борьбе с социально значимыми заболеваниями: ВИЧ, туберкулезом. Заболеваемость ВИЧ должна снизиться к 2035 году до 30 случаев на 100 тыс. человек, туберкулезом — до 22,5 случая на 100 тыс. А удовлетворенность населения медпомощью по результатам оценки общественного мнения должна превысить к 2030 году 55%, а к 2035-му — 60%.

Прописаны также показатели по увеличению доли граждан, которые соблюдают ЗОЖ, охват вакцинацией, младенческая смертность.

Все в твоих руках

Губернаторы могут и должны влиять на эти показатели, считает проректор Финансового университета при Правительстве РФ, экс-замминистра здравоохранения и соцразвития РФ Александр Сафонов: заболеваемость и продолжительность жизни населения складываются из экономических и социальных факторов, которые находятся в их руках. «Доходы граждан, от которых зависят качество питания и уровень напряженности труда, а также количество денег, выделяемых на здравоохранение, — все это позволяет местным властям влиять на заболеваемость, кроме некоторых исключений (детская инвалидность из-за выхаживания тяжелых недоношенных новорожденных, онкология из-за роста возраста дожития и т.д.)», — пояснил эксперт. Часто не связанные напрямую с медициной вещи позволяют решить проблемы в отрасли, например, борьба с «серой занятостью» помогает активнее пополнять местный бюджет налогами, которые можно направлять на медпроекты.

По словам директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Ларисы Попович, губернаторы имеют рычаги для достижения указанных целей, а расширение KPI связано с новыми нацпроектами. При этом часть показателей, которые касаются смертности, определяются не столько достижениями медицины, сколько тем, как построена система соцзащиты и информполитики. А иногда и другими вещами: например, продолжительность жизни меняется от того, как устроена безопасность на дороге (это влияет на смертность среди молодых мужчин), а провал в экстренной помощи по сердечно-сосудистым заболеваниям снижает ОПЖ у женщин старшего возраста.

Одно из направлений работы, напрямую влияющее на ОПЖ, — борьба с алкоголизмом. Особенно, по мнению Сафонова, это актуально для экономически депрессивных регионов (Магадан, Приморский край, Якутия, Крайний Север).

При этом, по словам политолога, автора рейтингов региональной устойчивости Михаила Виноградова, «это иллюзия — считать, что, если все правильно построить, болезней не будет». «У ВИЧ, туберкулеза есть множество причин, не связанных только с качеством работы медучреждений. Да и в регионах нередко немало федеральных клиник, влияние на которые у губернатора ограничено. А главный KPI — продолжительность жизни — зависит от множества факторов, включая ведение боевых действий или эпидемии типа COVID19», — пояснил он «МВ». Кроме того, Виноградову сложно представить, чтобы невыполнение каких-то показателей по здравоохранению влияло на позиции губернаторов — реальные их KPI заключаются в том, чтобы не попадать в скандалы, а также просто нравиться АП.

Эксперт по региональной политике Александр Кынев считает, что подробные KPI написаны прежде всего для регламента: чиновникам необходимо обозначать список приоритетов, чтобы позже можно было требовать отчетность. «Есть вероятность, что региональные власти теперь будут немного пристальнее смотреть в сторону конкретных целей: борьба с ВИЧ, туберкулезом, рост ЗОЖ. Это просто некая карта с фронтом основных работ», — полагает эксперт. Но он тоже сомневается, что из-за недостижения показателей в сфере здравоохранения у губернаторов могут возникнуть проблемы. 

Отчет или результат

Сафонов считает, что вначале необходимо провести аудит регионального здравоохранения, чтобы выявить имеющиеся проблемы и определить необходимый объем финансирования для их решения. 

«Есть Москва, и для нее эти KPI реальны. А есть Якутия, где снижение смертности завязано на доступности медпомощи, а этого можно достичь только с большим использованием санавиации, на что у региона не хватит собственных средств. Есть Магадан, где на продолжительность жизни влияет комплекс проблем, включая алкоголизм и крайнюю бедность населения. Власти также без отдельного федерального финансирования кардинально цифры поменять не смогут», — отметил он.

Есть риск, что без поддержки из Москвы власти на местах могут просто начать «рисовать» нужные цифры, предупреждает Сафонов: «Не забываем, что все здравоохранение находится в подчинении субъекта, и регион может оказывать воздействие на первичную статистическую базу. У них есть возможность спускать целеуказания медучреждениям и врачам, чтобы ориентировать их на положительные отчеты».

Основной риск введения таких KPI в том, что это будет побуждать медработников избегать фиксирования данных, подтверждает Виноградов. Он привел в пример, как в советское время врачи старались часто не ставить пациентам инфекционные диагнозы, чтобы победить в соцсоревновании.

Кынев отметил, что многие новые показатели завязаны на общественном мнении (например, удовлетворенность медпомощью), но в регионах нет независимых социологических служб: обычно это одна компания, которая работает на администрацию. «Поэтому выяснить реальное положение дел, особенно если этот отчет пойдет выше, представляется невозможным», — уверен он.

Есть также вероятность, что регионы будут по-разному трактовать достижение поставленных целей и также быстро отчитываться об их выполнении, добавил Сафонов. Например, пара занятий лечебной физкультурой и путевка в санаторий могут приравниваться к оказанию реабилитационной помощи. А цель по увеличению числа граждан, ведущих ЗОЖ, вообще можно трактовать как угодно — выяснить реальную долю тех, кто качественно питается, занимается спортом и вовремя ложится спать, невозможно.

Надежда на ЕГИСЗ

Более оптимистично настроена Попович: если регионы нормально подготовили территориальные программы ОМС, обосновали и получили дотации, в развитии здравоохранения у них не должно возникать проблем, считает она. «Эти цели не зависят от экономического состояния регионов. Да, деньги в некоторой степени могут влиять на продолжительность здоровой жизни, так как важно, что едят люди. Но вообще-то здоровое питание может быть доступным, если населению объяснили, что и сколько нужно есть. А для малоимущих граждан у регионов как раз должны быть программы поддержки, обеспеченные бюджетными средствами», — уверена эксперт.

Она также усомнилась в возможности масштабных фальсификаций медстатистики. «У нас есть система ЕГИСЗ, которая получает первичные данные в режиме онлайн, и подтасовать их сложно. Для этого все медработники должны вносить фальсифицированные цифры в угоду губернатору, что сложно реализовать. Поэтому такое опасение — если не из прошлого века, то из прошлого технологического периода точно», — подчеркнула Попович.

Один из собеседников «МВ», пожелавший остаться анонимным, не исключил, что новые KPI ждет судьба майских указов президента 2012 года — с таким долгосрочным планированием и амбициозными задачами цели так и останутся вечными. 

Субъекты России активно участвуют в обеспечении препаратами пациентов с заболеваниями крови. Отказаться от региональных средств невозможно без единой системы лекарственного обеспечения, заявили 18 апреля эксперты на форуме «Гематологическая служба в контексте приоритетов национального здравоохранения: открытый диалог». Также прозвучали предложения о создании нацпроекта по профилю «Гематология».

Гематологическая служба развернута в 85 регионах. Ее финансирование с 2019 года увеличилось в 1,5 раза. За это время удалось снизить госпитальную смертность на 18%, а число пациентов, которые наблюдаются с опухолевыми заболеваниями крови, выросло на 20%, сообщила главный внештатный специалист гематолог Минздрава России, генеральный директор НМИЦ гематологии Елена Паровичникова. Этот рост подтверждает эффективность расходования бюджетных средств.

При этом сохраняются проблемы в обеспечении пациентов терапией, и приходится использовать разные источники финансирования. Траты на программу высокозатратных нозологий (ВЗН) из года в год становится меньше: 140,7 млн руб. в 2022 году, 131,3 млн руб. — в 2023-м и 87,7 млн руб. — в 2024-м, рассказал главный внештатный специалист гематолог Ярославской области, врач-гематолог гематологического отделения Областной клинической больницы Валерий Лапин. В рамках ВЗН финансируется закупка моноклональных антител для терапии миеломной болезни и лимфолейкоза. В Ярославской области эти лекарства могут начать закупать на деньги региона, добавил Лапин.

В 2024 году 20 регионов закупили 50% всех инновационных препаратов, сообщил начальник отдела анализа обеспечения лекарственными препаратами и обращения медицинских изделий в субъектах РФ НМИЦ гематологии Олег Шухов. С другой стороны, нередко таблетированные препараты, которые пациенты должны получать в рамках региональной льготы, закупаются на средства ОМС. Например, 30% таргетных препаратов для терапии хронического миелолейкоза в 2022-2023 году были закуплены через дневной стационар. В связи с этим часть препаратов в 2025 году были исключены из перечня дневного стационара.

Дофинансирование базовой программы ОМС через межбюджетные трансферты понадобилось 16 регионам из 78 включенных в анализ 2024 года, рассказала доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья с курсом оценки технологий здравоохранения Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО) Мария Сура. При этом доходность региона не влияла напрямую на вероятность использования межбюджетных трансфертов, в некоторых случаях к этому механизму прибегали субъекты с дефицитом бюджета. Некоторые регионы использовали не межбюджетные трансферты, а региональную льготу. Необходимость комбинировать источники финансирования и привлекать региональные средства будет сохраняться до тех пор, пока будет несколько программ лекарственного обеспечения, подчеркнула Сура.

О необходимости создать единую систему лекобеспечения на федеральном уровне заявил депутат Госдумы Алексей Куринный. «Это снимет многие вопросы, в том числе вопросы пересечения льгот региональных, федеральных, это снимет вопросы необходимости получения группы инвалидности для бесплатного лекарственного обеспечения и т.д. Подобные системы функционируют в большинстве стран мира, и мне кажется, Россия вплотную подошла к этому», — объяснил он.

Также Куринный высказался о дефиците кадров в медицине. Важно сгладить разницу в зарплате медработников между регионами: сейчас она может отличаться в 3-4 раза в соседних регионах. Для решения кадрового дефицита нужна единая зарплатная сетка для гематологов по аналогии со следственными органами и МВД.

Необходим нацпроект по профилю «Гематология», считает Лапин. В 2027 году будет введена новая система оплаты труда, но это не решит проблему без увеличения фонда оплаты труда. Необходимая сумма составляет около 500 млрд руб. Еще 500 млрд руб. нужно выделить на лекарственное обеспечение, опять же, чтобы убрать разницу между регионами — шансы на выживание пациента фактически зависят от того, где он проживает.

Ранее Всероссийское общество гемофилии призвало к поиску дополнительных источников финансирования федеральной программы высокозатратных нозологий. Это поможет защитить пациентов с редким заболеванием от проблем с поставкой препаратов.

***

Минздрав обновил порядок возложения на фельдшера или акушерку функций лечащего врача, включая назначение наркотических средств. Это можно будет делать при неукомплектованности поликлиники специалистами, а также в случае их временного отсутствия. 

Отдельные функции врача также могут возложить на фельдшера и без наличия объективных причин по приказу руководителя медорганизации. Контролировать работу такого медработника тоже будет главврач.

В Минздраве на этой неделе уточнили планы по отправке врачей-вахтовиков в регионы. Как рассказала замминистра здравоохранения Татьяна Семенова, в рамках федерального проекта «Медкадры» в 2025 году в субъекты, в том числе вахтовым методом, планируют отправить 1162 тыс. врачей. К 2030 году цифра должна увеличиться до 6,5 тыс. Будут использовать все проявления вахтового метода, в том числе сезонные вахты, уточнила Семенова.

Сообщения об очередных попытках ликвидации кадрового дефицита в российских больницах открывают событийный рейтинг недели.

Готовы ли вы поддержать обязательное членство медработников в профессиональных НКО? Опрос займет у вас 2—3 минуты.

***

В штатной структуре Минздрава опять произошли изменения — Департамент медпомощи детям, службы родовспоможения и общественного здоровья возглавил главврач татарстанской Республиканской клинической больницы (РКБ) Рафаэль Шавалиев. 

Этот пост стал вакантным после назначения Елены Шешко заместителем руководителя Росздравнадзора. До нее его больше десяти лет занимала Елена Байбарина.

Эта новость на втором месте в информационном TOP5.

***

Третью строчку рейтинга заняла инициатива депутатов Госдумы от ЛДПР не отпускать молодых врачей после вуза на работу в частные клиники. Внесенный главами комитетов по соцполитике и охране здоровья Ярославом Ниловым и Сергеем Леоновым законопроект устанавливает минимальный стаж работы для таких специалистов для получения права трудиться в негосударственном медучреждении. 

Такая мера обосновывается необходимостью реализации Программы госгарантий. Предусматривается, что медорганизация, не входящая в государственную или муниципальную систему здравоохранения, будет вправе заключать трудовой договор с врачом, получившим высшее медобразование за счет бюджетных средств, только при наличии у него общего трудового стажа не менее одного года в клиниках государственной или муниципальной систем здравоохранения.

Как часто вы пользуетесь консультациями коллег при лечении «сложных» пациентов? Опрос займет у вас 2—3 минуты. 

***

На четвертом месте в TOP5 информация о расширении полномочий Росздравнадзора, который с 1 марта 2026 года начнет выдавать заключения о соответствии образовательных организаций требованиям к кадровому и материально-техническому обеспечению для практической подготовки обучающихся в профильных вузах и колледжах. Проект постановления правительства разработал Минздрав. 

Также будет создан реестр выданных заключений. Порядок его ведения и обеспечение доступа к сведениям из реестра Росздравнадзор должен установить самостоятельно.

Внесенные в феврале 2025 года поправки в закон «Об образовании» предполагают, что при лицензировании специализирующиеся на медицинском образовании организации должны получить разрешение Росздравнадзора, которое подтверждает достаточность материально-ресурсной базы для подготовки специалистов. Требования к кадровому и материально-техническому обеспечению будут определены в федеральных государственных образовательных стандартах и типовых дополнительных профессиональных программах, пояснила замминистра здравоохранения Татьяна Семенова. Требования к персоналу будут включать наличие допуска к осуществлению медицинской деятельности по преподаваемой специальности, определенных стажа и квалификации.

Изменения затронут и программы профпереподготовки. Требования к ним будут очень похожи на таковые для программ ординатуры. «И поэтому там будет и число коек, которые нужны для реализации образовательного процесса, и число помещений, которые по тому или иному профилю должны быть в той организации, с которой заключены договоры», — объяснила Семенова.

***

Замыкает пятерку новостей недели официальное признание диабета, связанного с недостаточным питанием, отдельной формой заболевания. Теперь это состояние будет классифицироваться как диабет 5-го типа. 

Анализ показал, что у пациентов с диабетом 5-го типа значительно снижена секреция инсулина, уменьшена продукция глюкозы печенью и повышено ее усвоение, несмотря на отсутствие избыточной массы тела. Также у них выявлены крайне низкие уровни висцерального жира и жира в печени по сравнению с пациентами с диабетом 2-го типа.

Эти данные опровергают ранее распространенное мнение о связи этого состояния с инсулинорезистентностью. Установлено, что ключевым механизмом развития заболевания служит выраженный дефицит секреции инсулина. Это открытие изменило подход к пониманию патогенеза и лечения данной формы диабета. Патология требует специфических диагностических и терапевтических подходов.

По словам Мередит Хокинс из Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна, официальное признание диабета 5-го типа — важный шаг к повышению осведомленности и разработке рекомендаций по лечению. В соответствии с классификацией Американской диабетической ассоциации (ADA) диабетом 3-го типа называют подтип патологии, вызванный генетическими причинами, внешнесекреторными заболеваниями поджелудочной железы и воздействием лекарственных препаратов или других химических веществ. Диабетом 4-го типа назван гестационный диабет.